부당이득금환수고지처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위가. 청구인은 2020. 4. 17. 01:44경 음주상태에서 자전거를 운행하던 중 넘어지면서 ‘광대뼈 및 상악골의 기타골절, 폐쇄성’의 부상을 입고

○

○

○대학교

○

○병원에서 보험급여를 받은바, 피청구인은 이 건 부상에 대해 청구인의 음주운전에 기인한 중대한 과실로 이 사건 부상이 발생한 것으로 판단하여 보험급여가 적용될 수 없음을 이유로 이와 관련된 피청구인 부담금 4,419,870원(연체금 별도)을 부당이득금으로 환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 하였다.

나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2020.10.16.이의신청을 제기하였으나, 전심(前審) 「건강보험이의신청위원회」에서 2020.12.24. 이를 기각하였다.

2. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계법령

○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득의 징수)

○ 도로교통법 제44조(술에 취한 상태에서의 운전 금지)나. 청구인 주장의 요지피청구인은 119 구급일지에 기록되어 있는 내용 “자전거 타고 가다가 혼자 넘어졌다고 함”을 근거로 청구인이 자전거를 음주 상태로 타고 가다가 넘어졌다고 판단했으나, 청구인은 사고 당일 새벽 1시쯤 술을 마시고

○

○구

○

○동

○

○공원의 자전거 도로에서 자전거를 끌고 가던 중 공사현장 부근에서 돌부리에 걸려 넘어져 다친 것이다. 마침 지나가던 사람이 119에 신고하였으나, 청구인이 쓰러진 가운데 옆에 자전거가 있기에 청구인이 자전거를 타고 가다 넘어진 것이라고 잘못 진술한 것이고, 청구인도 사고 당시 충격으로 119 대원에게 사고내용을 잘못 전달하여 119 구급일지가 잘못 작성된 것이다. 따라서 청구인이 자전거를 타고 가다가 넘어졌다는 증거나 증인도 없는 상태인데, 피청구인이 119 구급일지만을 신뢰하여 청구인이 자전거를 타고 가다가 사고가 발생한 것으로 보고 행한 이 사건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다.

다. 확인되는 사실1)

○

○소방서가 발행한 ‘119 구급활동 이송내역 회신’에 의하면, “대상자 :

○

○

○, 신고일시 : 2020. 4. 17. 01:44, 발생장소 :

○

○시

○

○구

○

○동, 구급대원 평가소견 : 자전거 타고 가다가 혼자 넘어졌다고 함. 소주 3병 정도 마셨다고 하며 집에 가는 중에 넘어진 것 같다고 함. 좌측 광대뼈 열상 1cm 정도 보이며 주위로 찰과상 보이는 상태. 좌측 손바닥 찰과상 관찰됨”이라고 기재되어 있다.2)

○

○

○대학교

○

○병원 ‘응급의료센터 임상기록’에 의하면, “환자 :

○

○

○, 진료일자 : 2020. 4. 17., 현병력 : 48세 남환 주취상태에서 자전거 타다 넘어지며 얼굴, 왼손 수상하여 내원함”이라고 기재되어 있고, 같은 병원 ‘외래초진기록’에도 “현병력 : 자전거 타다 수상”이라고 기재되어 있다.3) 피청구인은 2020. 10. 6. 청구인에게 이 건 사고와 관련된 공단부담금 4,419,870원(연체금 별도)을 부당이득금으로 환수고지 한 사실이 확인된다.

라. 판단1) 법 제1조에서 이 법의 제정은 ‘국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다’로, 법 제41조에서 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송에 대하여 요양급여를 실시한다고 규정하고 있으면서도 법 제53조제1항제1호에서는 보험사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 등에 대해서는 보험급여를 하지 아니한다는 별도의 규정을 두고 있다.이러한 급여제한 규정은 국민건강보험이 질병이나 부상 등에 처할 가능성이 있는 가입자의 위험을 사회적으로 분산시키고 평소 일정액을 갹출하여 보험사고가 우연하게 일어난 경우 보험급여를 실시하여 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있으므로 그 사고가 예측될 수 있고, 사회통념상 용인될 수 없는 행위로 말미암아 발생한 경우에는 건강보험의 근본취지에 부합하지 아니하기 때문에 보험급여를 하지 아니하겠다는 취지라 할 수 있다.2) 여기서 법 제53조제1항제1호에서 정한 ‘중대한 과실’이라 함은 약간의 주의를 한다면 손쉽게 위법·유해한 결과를 예견할 수 있는 경우임에도 만연히 이를 간과함과 같은 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태(대법원 2000. 1. 14. 선고 99다39548 판결)를 말하는 것이고, ‘범죄행위’라 함은 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로 도로교이러한 점에 비추어 교통사고로 인한 보험사고에 있어서 범죄행위가 성립된다고 하여 모두 급여제한 대상에 해당된다고 볼 수는 없고, 그 사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 그 원인이 있는 보험사고에 대해서만 급여제한대상으로 삼아야 하는 것이 마땅하다.

즉, 교통사고는 운전자의 부주의 내지는 의지와는 상관없이 순간적으로 발생되는 것이 통례이므로 교통사고로 인한 모든 보험사고에 대해 보험급여제한 대상으로 볼 수는 없다 할 것이나,「교통사고처리특례법」에서는 차량을 운행하던 중 업무상 과실 또는 중대한 과실로 대인·대물적 교통사고를 일으킨 운전자에 대하여 피해자의 명시적인 의사에 반하거나 일정한 ‘보험’ 등에 가입되어 있을 경우 공소를 제기하지 아니하도록 하는 형사상 처벌의 특례를 정하고 있음에 반해, 같은 법 제3조제2항에서 열거한 12개 항목(무면허 운전, 음주운전, 신호지시위반, 중앙선침범 등)을 위반하여 사고를 유발시킨 운전자에 대해서는 ‘업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄’가 있음을 전제로 하여 그 특례 적용을 배제하고 있는 사실에 비추어 볼 때, 청구인의 음주운전이 교통사고 발생의 직접적인 원인이 되어 발생한 보험사고는 특별한 사정이 없는 한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 기인된 보험사고로서 이 법에서 정한 급여제한 대상으로 봄이 타당하다 할 것이다.3) 그리고 ‘119구급활동일지’는 권한 있는 국가기관(소방서)에서 응급상황에 처한 환자를 구급하기 위하여 이와 관련한 교육 및 훈련을 이수한 대원으로 구성된 119구급대가 환자구급활동을 완료한 이후에 작성되는 것이라 할 것이고, 통상 사고 일시 장소에서부터 환자의 상태, 구급처치 내역, 목격자의 유무, 이송과정, 인계자 등을 구체적으로 기술하고 구급대원이 서명을 하는 것이므로 활동일지의 기재사항만으로도 사고 경위 등을 훤히 알 수 있을 만큼 구체적이고, 분명하게 작성한 자료라 할 것이다.

즉, 환자의 생명을 담보로 구급활동을 하여야 하는 특수한 상황에서 한 치의 오차 없이 응급상황에 대처하고 환자 인계 인수시 발생할 수 있는 착오사항 전달 등을 예방하기 위해 작성되는 것이어서 동 일지의 기술내용은 객관적으로 그 신빙성이 있다 할 것이다. 또한, 요양기관의 ‘진료기록지’는 의료법 제21조제1항에 의사가 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명한 진료기록지를 작성하여야 한다고 규정하고 있어 작성의 강제 및 내용의 신뢰성을 강조하고 있는데, 이는 계속되는 환자의 진료에 이용하여 다른 의료종사자도 동 정보를 공유, 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고 의료행위 종료 후에도 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료가 되기 때문인 바, 진료기록지의 기술내용 또한 객관적으로 그 신빙성이 있다 할 것이다.4) 살피건대,

○

○소방서장이 발행한 ‘119 구급활동 이송내역 회신’에 의하면, “자전거 타고 가다가 혼자 넘어졌다고 함. 소주 3병 정도 마셨다고 하며 집에 가는 중에 넘어진 것 같다고 함”이라고 기재되어 있고,

○

○

○대학교

○

○병원 ‘응급의료센터 임상기록’에 의하면, “48세 남환 주취상태에서 자전거 타다 넘어지며 얼굴, 왼손 수상하여 내원함”이라고 기재되어 있어 청구인은 사고 당일 새벽 자전거를 술에 취한 상태에서 운전하다가 전도되면서 부상을 입은 사실이 확인되고, 청구인이「도로교통법」제44조에 따라 누구든지 술에 취한 상태에서 자동차등을 운전하여서는 아니 됨에도 불구하고 이를 위반하여 교통사고가 발생한 것으로 확인되는 이상, 보험급여가 적용될 수 없음을 이유로 부당이득금을 환수고지 한 피청구인의 이 사건 처분은 법 제53조제1항 및 제57조제1항에 따른 적법한 처분이다.5) 또한, 음주운전으로 인한 보험사고는 운전자 본인뿐만 아니라 타인의 생명과 재산에 대해서도 커다란 위해요인이 될 수 있고, 이는 다른 가입자의 부담을 가중시키는 결과가 되어 인위적인 사고가 빈발할 위험 등을 억제하고 보험급여를 제한해야 할 공익상의 필요가 청구인이 입게 될 불이익보다 작다고 보기 어려운 점 등을 종합해 볼 때, 청구인의 음주운전을 이 건 보험사고의 직접적 원인으로 보아 보험급여를 제한하는 것은 부당하다는 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다.6) 한편, 청구인은 자전거를 타다가 넘어진 것이 아니라

○

○공원의 자전거 도로에서 자전거를 끌고 가던 중 공사현장 부근에서 돌부리에 걸려 넘어져 다친 것이므로 이 사건 처분이 부당하다는 취지로도 주장하나, ‘119 구급활동 이송내역 회신’ 등에 의하면, 청구인의 자전거 음주운전으로 인해 이 건 사고가 발생하였다는 사실만 확인될 뿐, 다른 사고원인이 전혀 확인되지 아니하고, 청구인은 이에 대한 주장만 있을 뿐, 이를 입증할만한 객관적인 자료를 제시하지 못하고 있으므로 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다.7) 이상을 종합하면, 청구인의 부상은 청구인이 술에 취한 상태에서 자전거를 운전하던 중 발생한 사고로「도로교통법」을 위반한 중대한 과실이 있다고 봄이 상당하고, 이는 법 제53조 제1항 제1호에서 규정한 급여제한 대상에 해당된다 할 것인바, 청구인의 이 사건 보험사고와 관련된 보험급여비용을 부당이득금으로 환수 고지한 피청구인의 이 사건 처분은 적법한 반면, 자전거를 끌고 가다가 넘어지면서 부상을 입은 것이므로 이 사건 처분이 부당하다는 청구인의 주장은 이유 없으므로 받아들이기 어렵다.

3. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

피청구인은 2020. 10. 6. 청구인에게 한 부당이득금 4,419,870원(연체금 별도)의 환수고지 처분을 취소한다.