의료급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요청구인은 쟁외

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○(

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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 대뇌낭 등의 상병으로 약제를 처방ㆍ투여하고, 피청구인에게 리리카캡슐300mg 2×130 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 리리카캡슐300mg 2×130에 대해 의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 의료급여비용 232,440원을 감액 조정하였다.

2. 청구인 주장청구인은 쟁외인에 대하여 눈썹 위부터 뒷목까지 전체적으로 옥죄는 듯한 양상의 조절되지 않는 심한 통증으로 조절되지 않는 심한 신경인성 통증으로 통증 조절 위해 약제 투여하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장3. 피청구인 주장의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

4. 관련법령가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 식품의약품안전처 허가사항마. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-31호, 2016.3.1. 시행)5. 인정사실6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관련법령의 내용나. 판단의료급여는 의료급여법 제7조, 제11조, 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 등 관계법령에 위배되지 않는 범위 내에서 이루어져야 하며, 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

식품의약품안전처장은 리리카캡슐300밀리그램(프레가발린)의 효능효과에 대하여, “1. 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료 2. 간질 성인에서 이차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작의 보조제 3. 섬유근육통의 치료”에 허가하였다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 Pregabalin 경구제(품명 : 리리카캡슐 등)에 대하여 “각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 - 가. 간질(Epilepsy) : 허가사항 범위 내에서 인정 나. 신경병증성 통증(Neuropathic pain) 1) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증 가) Thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 요양급여를 인정함. 나) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(예: Gabapentin 경구제, Duloxetine 경구제 등)간의 병용투여는 인정하지 아니함 2) 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia): Lidocaine 패취제(품명: 리도탑카타플라스마 등)와 병용투여 시 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

단, 2~4주 치료 후에도 증세의 호전이 없어 병용투여시에는 요양급여를 인정함. 3) 척수손상에 따른 신경병증성 통증(Spinal cord injury) 4) 복합부위 통증증후군(CRPS; Compelx Regional Pain Syndrome) 5) 암성 신경병증성 통증 (「암환자에게 처방투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 ‘Ⅲ.암성통증치료제’ 범위 내에서 인정) 6) 척추수술 후 통증증후군(Post spinal surgery syndrome) 다.

섬유근육통(Fibromyalgia)에는 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 1) 섬유근육통으로 확진되고 삼환계 항우울제(TCA : Amitriptyline, Nortriptyline 등) 또는 허가사항 중 근골격계 질환에 수반하는 동통의 증상완화에 사용할 수 있는 근이완제(Cyclobenzaprine 등)를 적어도 1달 이상 사용한 후에도 효과가 불충분한 경우 2) Duloxetine(품명: 심발타캡슐)과의 병용투여는 인정하지 아니함.

※ 섬유근육통 확진은 2010년 미국 류마티스학회 발표 진단기준에 부합하고 섬유근육통 영향척도(FIQ;Fibromyalgia Impact Questionnaire) 점수가 40점 이상이며, 시각적 아날로그 동통 스케일(pain VAS; pain Visual Analog pain Scale)이 40mm 이상인 경우로 하며, 투여개시 13주 후 Pain VAS와 FIQ의 호전이 없는 경우 투여중단을 고려해야 함.”라고 고시(제2016-31호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2018.6.18. 청구인 병원 외래에 내원하여 대뇌낭 등의 진단 하 약제를 투여하였다.

청구인은 눈썹 위부터 뒷목까지 전체적으로 옥죄는 듯한 양상의 조절되지 않는 심한 통증으로 조절되지 않는 심한 신경인성 통증으로 통증 조절 위해 약제 투여하였다고 주장하나, 리리카캡슐은 간질, 신경병증성 통증, 섬유근육통의 치료에 인정하는 바, 2018.6.18. 외래경과 기록지상 ‘Subject (중략) 눈썹 위부터 뒷목까지 전체적으로 옥죄는 듯한 느낌으로 아프다. (생략)’로 기록된 사실 이외에 급여 기준에 해당하는 섬유근육통 등으로 진단할 만한 객관적 근거 기록 및 소견이 확인되지 않으므로 리리카캡슐300mg 2×130은 식품의약품안전처 허가사항 및 인정기준 외 투여로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 리리카캡슐300mg 2×130을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 232,440원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

7. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 식품의약품안전처 허가사항마. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-31호, 2016.3.1. 시행)