요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

국민건강보험법 제41조3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 [별표 1]의 3. 가. (2)에 따라 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 하는바, 청구인이

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○

○(

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○세/남)에게 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.1†) 등의 상병으로 2019.6.26. 아리셉트정5mg 2×133을 처방하였으나 감액 조정한 처분은 2017.5.8. 기능검사결과상 “MMSE 22, GDS 4”로 확인되고, 쟁외인의 진료정보를 심사평가원 종합전산망의 진료정보 조회 등을 통해 확인한 결과 2018.6.8. 이후 재평가가 확인되지 않는바, 아래와 같은 심사기준(평가방법)을 초과한 것이 명백하므로 이 사건 청구는 이유가 없어 기각함이 타당하다.- 아래 -

관련근거

식품의약품안전처 허가사항

품 명

아리셉트정5밀리그램(도네페질염산염)

효능효과

알츠하이머형 치매증상의 치료

관련근거

보건복지부 고시 제2019-21호(2019.2.1. 시행)

제 목

Donepezil 경구제(구강붕해정 포함)(품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등)

내 용

(생략) 나. 평가방법

6~12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점(5mg, 10mg) 또는 20점(23mg)을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6~7)인 중증 치매의 경우, 6~36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

노인장기요양보험법에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양 인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함).

(생략)

피청구인이 2019.7.24. 청구인에게 한 쟁외 김경호에 대한 요양급여비용 518,966원의 감액조정처분을 취소한다.