요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2021.12.29. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 5,100원의 감액조정 처분을 취소한다.

1. 사건개요청구인은 쟁외

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○세/여)에게 폐의 진단영상검사상 이상소견 등의 상병으로 약제를 처방하고 피청구인에게 레코미드서방정150mg 2×15 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 레코미드서방정150mg 2×15에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 5,100원을 감액 조정하였다.

2. 청구인 주장청구인은 쟁외인에 대하여 폐의 진단영상검사상 이상소견 진단받은 자로 진료상 필요에 의해 약제 처방하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

3. 피청구인 주장4. 관련법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 식품의약품안전처 허가사항5. 인정사실국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

식품의약품안전처는 레코미드서방정150밀리그램(레바미피드)의 효능효과에 대하여, “다음 질환의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기”에 허가하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 폐의 진단영상검사상 이상소견 등의 상병으로 2021.9.15. 외래 내원하여 레코미드서방정150mg 2×15를 처방ㆍ투여하고 이를 청구한 사실이 확인된다. 피청구인은 쟁외인에게 투여한 레코미드서방정150mg 2×15는 심사기준(식품의약품안전처 허가사항)을 초과한 것이 명백하므로 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장하나, 제출한 자료를 검토한 결과 2021.9.6. Gastrofibroscopy 결과지상 “Impression: Chronic atrophic gastritis with erosions, Gastric SMT”로 확인되어 쟁외인에게 투여한 레코미드서방정150mg 2×15는 식품의약품안전처 허가범위 내 투여이므로 이를 인정함이 타당하다고 판단된다.

6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관련법령의 내용나. 판단따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 레코미드서방정150mg 2×15를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 5,100원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

7. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.