카페리여객선 비금아일랜드호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720217"></img>가. 선박 제원과 운항 형태비금아일랜드호는 2004. 4. 1. 전라남도 목포시 소재 (유)문창조선소에서 건조?진수된 총톤수 254톤(길이 49.09미터, 너비 10.00미터, 깊이 2.30미터), 연속최대출력 537킬로와트(㎾) 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 전라남도 목포시 선적의 강(鋼) 재질의 카페리여객선으로 (사)한국선급으로부터 정기적인 검사를 받아 2024. 5. 18.까지 유효한 검사증서를 가지고 있으며, 목포지방해양수산청으로부터 2019. 10. 16. 심사 완료하여 승인받은 운항관리규정을 가지고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 상갑판인 차량갑판 아래 선수로부터 선수탱크, 1번 ? 5번 공소(Void Tank), 기관실, 타기실, 6번 공소로 구획되어 있고, 차량갑판에는 선수 탱크 상부 전방에 선수로 돌출된 램프웨이가 있고, 그 좌우현에 선수창고가 있으며 기관실 상부 좌우현에는 기관실로 진입하는 계단과 항해갑판(Navigation Deck)으로 이동하기 위한 계단이 있다.

또한, 항해갑판에는 앞쪽에서부터 조타실, 2번 여객실, 1번 여객실, 화장실이 있으며, 이 선박에는 18개의 분말소화기, 2개의 CO2 소화기 및 1개의 이동식 포말소화기가 비치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720219"></img>이 선박은 전라남도 신안군 암태면 와촌리 남강 선착장을 모항으로 하여 전라남도 신안군 비금면 가산리 가산 선착장을 1일 4회 운항하며, 운항을 종료하면 남강 선착장에 [사진 1]과 같이 계류하며, 이때는 본선의 발전기를 끄고, 육상의 전원을 공급받아 선내 전원으로 사용한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720221"></img>이 선박의 기관실 좌현 선수 쪽에는 [사진 2]와 같이 유수분리기와 유류이송펌프 및 공기압축기가 있으며, 그 앞에 기관실의 열기를 식히는 용도로 사용하는 스탠드형 선풍기가 비치되어 있었다.

이 선풍기는 이 선박을 신안농협에서 사들일 당시부터 기관실에 비치되어 사용해 오던 것이고, 최초 구매 시기와 제품 제원에 관한 정보는 확인되지 않는다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720223"></img>나. 선박소유자의 선박·선원 관리현황이 선박은 (유)B가 ‘신안농협페리호’를 2019. 9. 18. 신안농협으로부터 구입하여 ‘비금아일랜드호’로 선명을 변경 등록하였으며, (유)B는 대표이사와 전무, 공무부 2명, 해무부 1명, 경리 등을 담당하는 관리부 3명 총 8명의 육상인력 조직을 갖고서, 이 선박을 포함하여 내항 정기여객선 4척과 내항 부정기화물선 7척 등 총 11척의 선박을 관리·운항하고 있다.이 선박을 포함한 (유)B 소속 선박에서, 목포지방해양안전심판원 사고접수 기준으로, 2019년 11월부터 2024년 5월까지 충돌·접촉사고 5건, 기관·조타기 손상사고 6건, 침수사고 2건, 운항저해 및 기타 사고 4건 등 총 17건의 해양사고가 발생하였다.(유)B는 소속 선박의 선원 배승과 관련하여, 내항여객선 4척에 대해서는 선장과 기관장을 지정하여 승선시키나, 내항 화물선의 경우 전담 선원을 지정하기보다는 운항 일정이 생기면 소속 선원 중 일정에 맞는 선원을 배정하여 승선시키는 형태로 운영하고 있으며, 내항여객선의 경우도 선장과 기관장이 휴가나 개인 사유로 하선할 경우 소속 선원 중 그때그때 가능한 선원을 대체 선장 또는 기관장으로 승선시키고 있다.해양사고관련자 비금아일랜드호 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 2019. 7. 29. (유)B에 입사하여 2020. 6. 24.까지 약 11개월 동안 39회에 걸쳐 이 회사 소속 여객선과 화물선 중 총 8척의 선박을 옮겨 다니며 승선하거나 직책을 변경하는 형태로 승선하였으며, 기관장 A의 비금아일랜드호 승선경력은 2019. 8. 13.부터 6일간 승선한 것과 2020. 3. 30.부터 2일간 승선한 것 등 총 2회(총 8일, 기관장 직책, 승하선 신고일 기준)가 있으며, 기관장 A는 회사로부터 전화로 승선 지시를 받으면 운항 당일 아침에 승선하며, 이때 전임자는, 특히 여객선의 경우 그 전임자는, 대부분 그 전날 운항을 종료한 후 하선하므로 별도의 인수인계 절차는 이루어지지 않는다.이 선박의 운항관리규정 제12조에 해무담당자는 안전관리책임자와 협조체계를 유지하여 선원의 배승을 담당하도록 규정하고, 제16조에는 선장과 기관장이 교대할 때 인수인계서를 작성하고 이를 안전관리책임자에게 제출하도록 규정하고 있으며, 일시적 변동에서는 인수인계서를 구두로 갈음할 수 있도록 하고 있다.

다. 사실의 경과이 선박의 기관장 A는 2020. 6. 19. 저녁 (유)B 해무부장(현, 해무이사) D로부터 비금아일랜드호의 기관장으로 2020. 6. 20. 승선하라는 지시를 전화로 받았다. 이 선박의 전임기관장은 2020. 6. 19. 저녁 당일 운항을 종료하고 하선하였다.기관장 A는 2020. 6. 20. 아침 전라남도 신안군 암태면 와촌리 남강 여객선 선착장에 정박해 있던 비금아일랜드호에 승선하였으나, 당일 계획했던 4회의 운항 일정 중 1회와 2회는 취소되었다.3회차 운항을 위해 선장과 기관장 A를 포함한 3명의 선원이 승선하고 가산항으로 가기 위하여 남강 선착장을 출항하였으나 출항하자마자 조타기의 고장으로 긴급 회항하여 수리하느라 3회차 운항도 이뤄지지 않았다.이후 남강 선착장 앞 해상에 정박한 상태에서 조타기의 윤활유 계통을 정비하였으며, 2020. 6. 20. 17:00경 비금아일랜드호는 선원 총 3명이 승선하고 당일의 마지막 운항(남강 선착장 출항, 가산항 도착, 남강 선착장 회항)을 위해 남강 선착장을 출항하였다.항해하는 동안 기관장 A는 기관실에 비치되었던 스탠드형 선풍기를 기관실의 열기를 식히는 등의 용도로 계속 작동하였으나, 이 선풍기가, 자신이 이 선박에 승선했었던 2019. 8. 13.과 2020. 3. 30.에도 이 선박의 기관실에 비치되었던 사실을 알지 못하고, 그 이후에 새로이 선박에 비치된 것으로 인지하였다.이 선박은 2020. 6. 20. 18:44경 남강 선착장에 회항하여 당해 운항 일정을 종료한 후 같은 날 18:49경 육상전력을 사용하기 위하여 남강 선착장 매표소 쪽의 위치로 [사진 1]의 모습과 같이 옮겼고 이 선박의 총 선원 3명 중 갑판원 1명은 이후에 하선하여 귀가하였기에 이 선박에는 선장과 기관장만 남아 있었다.기관장 A는 같은 날 19:00경 정박 위치 부근에 있는 육상전원 케이블을 끌어와 이 선박의 좌현 기관실 입구에 있는 연결구에 연결하였고, 기관실의 전원 배전반으로 가서 전원 공급원을 바꾸면서 선박의 발전기를 정지하였다.

기관실에 비치된 선풍기는 이 선박의 유수분리기 배전반에 전선 코드를 꽂아 둔 상태였으며, 기관장 A는 여객실로 올라와 휴식을 취하고 있었다.2020. 6. 20. 19:30경 전라남도 신안군 암태면 와촌리 남강 여객선 선착장(북위 34도 48분 11초·동경 126도 07분 14초)에 정박 중이던 이 선박의 기관실에서 화재가 발생하였으며 부근을 항해하던 어선 시은호 선장이 이 선박의 기관실에서 연기가 발생하는 것을 발견하고 같은 날 19:36경 해경에 신고하였다.한편 기관장 A는 여객실에서 휴식을 취하던 중 선내 전원이 끊어지면서 비상전원(DC)이 들어오는 것을 인지하고 전원 이상을 확인하기 위해 기관실로 향하던 중 기관실 좌현 입구에서 검은 연기가 나오는 것을 발견하고, 급히 육상전원을 분리하고 선내에 있던 선장과 함께 기관실 통풍구를 차단하며 화재 진압을 시도하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720225"></img>이후 화재 진압을 위해 출동한 119 소방대에 의하여 같은 날 20:19경 동 화재는 완전히 진압되었으며, 목포해양경찰서는 전남 소방과학수사대의 현장조사와 화재감식의 결과를 근거로 [사진 2]의 스탠드형 선풍기 모터 내부 권선의 층간 단락에 의한 과열로 발화되어 [사진 3]과 같이 화재가 진행되었다는 의견을 제시하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720227"></img>사고 당시 기상은 맑은 날씨에 남동풍이 초속 2∼4미터로 불고 파고는 0.5미터, 시정은 3마일이었으며, 이 사고로 인하여 비금아일랜드호는 기관실 내 선풍기, 유수분리기 및 유류이동펌프 스위치함, 이동식 공기압축기 등이 소손되는 피해가 발생하였다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호나목에 해당한다.

가.원인의 고찰1) 화재 발화원에 대한 검토화재는 기관실 내부에서 발생하였고, 기관실의 좌현 선수 쪽에 설치된 유수분리기 주변의 벽과 바닥 등에서만 연소의 흔적이 발견되었으며, 화재의 확산 흔적이 그 부근에 비치되었던 스탠드형 선풍기에서 시작된 것으로 확인되었기에 발화원을 스탠드형 선풍기로 특정한 것은 타당하다고 판단한다. 더욱이, 화재에 의해 소손된 유수분리기와 유류이송펌프 및 그 스위치함 등의 장비와 설비의 감식 결과 합선 등 전기적 특이점이 발견되지 않았고, 단지 스탠드형 선풍기 모터 내부의 권선에서 층간 단락의 흔적이 확인되었으므로 이 부분의 저항 증가와 그로 인한 과열로 불꽃이 발생하여 주변의 가연성 물질에 옮겨붙어 화재가 발생한 것으로 판단한다.한편, 이러한 저항의 발생은 모터 내부에 지속적으로 전기가 공급되는 상태에서 가능한 데 반하여 기관장 A는 육상전력으로 선내 전원을 바꾼 후 스탠드형 선풍기의 스위치는 껐다고 주장하였으나, 기관장 A의 주장은 다음의 이유로 배척한다.첫째, 기관장 A는 사고 항차를 포함하여 3회 이 선박에 기관장으로 승선하였으나 실제 승선 기간은 총 7일에 불과하며 그 승선하는 동안 전임자로부터 기관실의 장비와 설비의 상태 등에 대하여 인계를 받은 적이 없어 이 선박의 기관을 포함한 기관실 내 장치와 비품의 상태에 대하여 정확히 파악하지 못하고 있었으며,둘째, 스탠드형 선풍기는 이 선박의 도입 이전부터 기관실에 비치되었던 비품임에도 불구하고 기관장 A는 자신이 이전에 승선할 때에는 이 선풍기가 없었다고 진술하였고, 이 선풍기의 스위치를 껐다고 주장하면서도 이 선풍기의 조작판 형태와 작동방식 등을 기억하지 못하는 등 그 기억과 주장의 일관성·정확성이 없다고 판단되며,셋째, 화재의 발생에 있어 그 장소에 있던 타 장비나 설비에서 발화의 흔적이 없고 스탠드형 선풍기의 모터에만 발화의 흔적이 있어 발화 당시 이 스탠드형 선풍기 모터에는 전원이 공급되고 있었음이 분명하다고 판단된다.2) 운항자의 선원 배승관리 부적절(유)B는 「해운법」제3조에 정한 내항 정기 여객운송사업과 내항 부정기 화물운송사업을 함께 경영하는 자로서 내항여객운송사업에 등록된 여객선의 안전관리는 「해운법」제21조제1항의 규정에 의한 운항관리규정에 근거하여 시행해야 하고, 내항화물운송사업에 등록된 화물선의 안전관리는 「해상교통안전법」제46조에 따라 수립된 선박안전관리체제에 근거하여 시행해야 한다.비금아일랜드호의 경우 이 선박의 운항관리규정에서 선장과 기관장의 교대와 관련하여 전임자와 후임자가 인수인계서를 작성하도록 하는 등 후임자가 선박이나 기관의 상태에 대해 충분히 숙지할 수 있도록 하고 있음에도, (유)B의 선원 배승을 담당하는 해무이사는 이러한 인수인계가 이뤄지지 않는 상태로 기관장을 교대하여 후임 기관장이 이 선박의 기관 상태와 기관실 내 비치된 비품이나 물품을 제대로 확인하지 못하였다.비록 이러한 (유)B의 부적절한 선원관리가 이 건 화재사고와 직접적 인과관계를 갖는다고는 할 수 없으나, 새로이 승선하는 선원이 소관 업무를 숙지하는 절차를 지속해서 누락하는 것은 위 운항관리규정의 위반이며 (유)B 소속 선박의 반복되는 해양사고 발생의 근원적 이유라고 판단한다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 정박하여 육상전원을 사용 중인 비금아일랜드호의 기관실에 비치된 선풍기 모터의 과열로 불꽃이 확산되어 발생하였으며, 이러한 화재의 발생은 기관실 내 비치된 설비의 관리를 담당하는 선원의 주의의무 소홀과 그러한 담당 선원을 배승하는 운항자의 인력관리 부적절이 근원적 원인이 되었다고 판단한다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 비금아일랜드호의 주기관을 포함한 기기 및 전기설비의 점검·정비를 책임지는 기관장으로서 항해 중일 때뿐만 아니라 정박 중에도 기기의 정상적 작동을 유지하고, 화재 등 사고 발생의 위험이 있는지를 주기적으로 점검하는 주의의 의무가 있다.그러나 이 사람은 정박 중 불필요한 기기의 전원을 분리·차단하고 기관실을 순찰하는 등의 기관장으로서 주의의무를 소홀히 하였고 이는 이 사람의 직무상 과실이다.다만, 이 건 화재사고의 발화원인 선풍기가 이 선박의 기관설비라고 볼 수 없는 기관실 내 비치된 비품인 점, 선풍기 내부 모터의 권선의 상태를 적절한 인수인계 없이 당일 승선한 기관장이 발견하기 힘든 점, 그리고 화재 발생 시 즉시 통풍 차단 등의 소화 조치를 통해 화재의 확산을 방지하여 그 피해가 소규모 소손에 그치게 한 점 등은 이 사람에 대한 징계를 결정하는 데 고려할 사항이라고 판단한다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 (유)B(대표이사 C)해양사고관련자 (유)B는 비금아일랜드호의 운항자로서 적격의 선원이 적절한 절차에 따라 승선하도록 하고 당해 선원이 선내 소관 업무를 충분히 숙지할 수 있도록 해야 한다.특히, 선장과 기관장의 교대와 관련하여 전임자와 후임자 간에 충분한 업무의 연속성이 유지되도록 인수인계서를 작성하고 이를 (유)B의 안전관리자에게 제출하도록 이 선박의 운항관리규정에 정하고 있으나, 이러한 절차가 전혀 시행되지 않는 상태로 선장과 기관장을 교대하였다.이러한 (유)B의 부적절한 선원 배승관리는 「해운법」제21조제1항에 근거하여 작성된 이 선박의 운항관리규정을 위반한 것이며, 후임 선원이 소관 업무를 숙지하지 못하는 상황을 초래하는 것으로, 비록 이 건 화재사고와 관련하여 직접적 인과관계를 갖는다고 보기는 어려우나, 선박을 안전하게 운항해야 할 의무를 소홀히 한 것이다.또한, (유)B 소속 선박은 이 사건 외에도 사건발생일 기준 과거 1년 동안 7건의 해양사고를 일으켰으며, 이 사고 이후에도 현재까지 총 10건의 해양사고를 일으키고 있어 해양사고 예방의 측면에서 운항자 (유)B의 안전관리 시스템을 총체적으로 개선할 필요가 있다고 판단한다.따라서 해양사고관련자 (유)B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 개선할 것을 권고한다.

4. 사고방지 교훈가. 정박 중에도 기관실을 포함한 선내 전반에 대하여 주기적으로 순찰하여야 한다.

나. 기관실 등 열기가 있는 공간에서 사용할 비품은 과열 등에 의한 발화의 위험이 있으므로 인증된 제품을 공급하여야 한다.

다. 전기 제품의 경우 사용하지 않을 때는 전원을 차단·분리하여야 한다.

라. 선원, 특히 선장과 기관장의 교대는 충분한 인수인계를 통해 주요한 정보들이 후임자에게 충분히 전달되도록 해야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 정박하여 육상전원을 사용 중인 비금아일랜드호의 기관실에 비치된 선풍기 모터의 과열로 불꽃이 확산되어 발생한 것이나, 운항자의 부적절한 선원 배승과 기관장의 정비 소홀도 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 (유)B에게 개선할 것을 권고한다.

《권고서》목포해심 제2024-026호카페리여객선 비금아일랜드호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720229"></img>귀사가 운항하는 비금아일랜드호는 2020. 6. 20. 19:30경 전라남도 신안군 암태면 와촌리 남강 여객선 선착장에 정박 중 기관실 화재사고를 발생시켰습니다.비록, 이 사고는 기관실에 비치된 스탠드형 선풍기 모터의 과열로 발화된 것이 주요 원인으로 확인되었으나, 귀사가 이 선박을 비롯한 소속 선박의 선원 교대에 있어 운항관리규정의 절차를 지키지 않는 등 안전관리를 소홀히 한 것이, 이 건 화재사건을 포함하여, 귀사 소속 선박에서 발생한 최근 17건의 해양사고의 근원적 원인이 되었습니다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 이러한 사고의 재발 방지를 위하여 귀사의 안전관리체계를 전반적으로 점검하여 식별되는 문제점을 개선할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기를 바랍니다.2024. 6. 11.목 포 지 방 해양안전심판원심판장 심판관

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