의료급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2019.2.27. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 의료급여비용 932,056원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽 등의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한경우 [야간] 1×1, 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 [야간 제2의수술(종병이상)] 1×1, CD HORIZON SMOOTH RODS 2×1, CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 6×1, LOW PROFILE CROSSLINK PLATE SET 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한경우 [야간] 1×1, 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 [야간 제2의수술(종병이상)] 1×1에 대해 의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 자470다(2) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하지아니한 경우 1×1, 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 [제2의수술(종병이상)] 1×1로 인정한 후 해당차액(이하 “척수경막외종양및병소절제술[야간] 차액 등”이라 한다)에 대한 의료급여비용 932,056원을 감액 조정하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 T3 meta 및 pathologic fracture로 인한 cord compression 발생하여 compressive myelopathy 증상(gait disturbance, sensory & motor weakness, urinary disfunction) 있었으며, 혈액종양내과 입원중에 증상이 급격히 악화되고 영상학적 검사 소견상 pathologic compression 있는 상태에서 방사선 치료시에 더 위험해질 수 있을 것으로 판단하였다.

입원하기 전보다 입원기간에 증상 악화가 빠른 속도로 진행되는 양상 관찰되어 방사선 치료보다는 수술적 decompression 및 stabilization 해주는 것이 좋을 것으로 판단하고 응급수술하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2018-169호, 2018.9.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단의료급여법 시행규칙 제6조 제1항 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항부터 제4항까지 및 별표1에 따른다고 하였고 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침]에서는 “(1) 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.(생략)”이라고 고시(제2018-169호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2016년 폐암, rib, brain, spine meta 진단받고 항암치료 시행한 자로 both leg weakness, numbness 있어 시행한 MRI상 pathologic fracture 소견보여 2018.9.5. 혈액종양내과로 입원하였고 수술위해 신경외과로 전과되어 2018.9.7.부터 11일간 입원하였으며, 9.7. 21:31에 “total laminectomy T3 for removal of metastatic epidural mass (lung cancer) & post fusion T2,4,5”을 시행하고 수술료에 야간가산을 추가하여 청구한 사실이 확인된다.

청구인은 T3 meta 및 pathologic fracture로 인한 cord compression 발생하여 compressive myelopathy 증상(gait disturbance, sensory & motor weakness, urinary disfunction) 있었으며, 혈액종양내과 입원중에 갑작스런 증상 악화로 인해 응급수술을 시행하였다고 주장하나, 2018.9.5. 입원기록 상 “[주호소] 1. Both leg weakness 2. numbness [현병력] Known Lung cancer로 본원 혈액종양내과 f/u중으로 양하지 근력저하, 감각 저하 주소로 내원하였습니다.

PE상 motor(MRC grade) : UEX. 5/5 5/5 LEx. 5/5 5/5 (중략) 토요일에 처음 증상있었을때는 심하지 않았으나 일요일부터 좀 심해지기 시작하여 오늘까지 빠르게 악화됨. (중략) Back & Ext varicose Vein : - Pitting Edema : - Motor Weakness : - Neurologic Tremor : - Seizure : - Neuropathy : + (생략)”이라고 기록되어 있고 쟁외인의 수술료는 기인정하였으며, 의무기록에서 척수증과 관련된 신경학적 이상소견이나 진행성 신경학적 이상소견에 대한 기록을 확인할 수 없어 응급으로 수술을 시행할 만한 의학적 근거가 확인되지 않으므로 척수경막외종양및병소절제술[야간] 차액 등을 추가로 인정할 만한 타당한 사유가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 척수경막외종양및병소절제술[야간] 차액 등을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 932,056원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.

가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2018-169호, 2018.9.1. 시행)