의료급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 간헐성 파행을 동반한 사지동맥의 죽상경화증 등의 상병으로 시술을 시행하고 피청구인에게 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.7×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.7×1을 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 0.5×1로 인정한 후 해당차액(이하 “경피적풍선혈관성형술 차액”이라 한다)에 대해 의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 의료급여비용 210,694원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2020.5.22. 이의신청결정 통보에 대해 의료급여법 제30조의2에 따라 2020.7.28. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 ASO(Lt. SFA and pop. a. stent occlusion, Lt. toe wound)진단 하에 PTA(Balloon angioplasty at Lt. SFA via CFA cut-down)시행한 자로 처치 및 수술료 산정지침에 보면 제2수술은 상급종합병원, 종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%로 산정하라고 나와 있어 경피적 풍선 혈관성형술(기타) Lt. Superior Femoral Artery 100%(주수술), popliteal artery, peroneal artery 70%(제2수술)로 산정하였으나 50%로 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 의료급여법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2019-230호, 2019.11.1. 시행)마. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2019-230호, 2019.11.1. 시행) 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침]에서는 “(1) 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.

(2) 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니한다.

(3) 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 위 "(2)"에 해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정한다. (중략) (5) 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재), 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)를 산정한다.

다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다.(생략)”라고 규정하였다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)에서 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러부위에 하는 경우 수가 산정방법에 대하여 “동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치및수술료 [산정지침] (5)에 적용되지 않는 사항으로, 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50% 산정을 원칙으로 함.

다만, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용함.”이라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 ASO 진단 하에 2019.11.5.부터 30일간 입원하여 11.29. “PTA(Lt. SFA and Pop. a. stent occlusion, Lt. toe wound)”를 시행하고 자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1×1, 0.7×1 등을 청구한 사실이 확인되나, 제출한 검사결과지 등 참조, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미하지만 쟁외인의 경우 서로 다른 수술이 아닌 동일명의 부수술로, 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 150%로 산정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 경피적풍선혈관성형술 차액을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 210,694원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2020.2.4. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 의료급여비용 210,694원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 의료급여법 제7조, 제11조나. 의료급여법 시행규칙 제6조제1항, 제21조제5항다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항[별표1]라. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2019-230호, 2019.11.1. 시행)마. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)