요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

○

○

○(

○

○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 췌장의 두부의 악성 신생물 등의 상병으로 항암요법을 시행하고 피청구인에게 젬시빈주1g 1×3, 젬시빈주200mg 4×1, 라4가 주사제 무균조제료(1일당)-주사용 항암제 1×3, 마15다(2) 항암제주입-정맥내점적주사-100ml∼500ml[1병또는포장단위당] 1×3(이하 “젬시빈주 등”이라 한다) 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 젬시빈주 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 639,459원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.4.1. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.6.16. 심판청구를 제기하였다.청구인이 제기한 쟁외인에 대한 3건의 청구(각각 요양급여비용은 별지참조)는 피청구인의 처분에 불복하는 동일인의 심판청구이므로 행정심판법 제37조의 규정에 의하여 이를 병합하여 심리한다.청구인은 쟁외인에 대하여 20일경부터 갑자기 발생한 jaundice로 내원하여 시행한 검사 상 pancreatic uncinate cancer로 전원 되어 수술적 치료하고자 간담췌 외과 입원하여 op 시행하려 하였으나 SMA invasion 소견보여 op 시행하지 못하였던 경우로 CCRT 시행하기 위해 청구인 병원 진료과로 전과되어 gemzar+IMRT 시행하였고 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표 1], 제3항(건강보험심사평가원 공고 제2015-135호, 2015.7.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 별표 1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다고 규정하고 있다.

또한, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다고 규정하고 있다. 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 항암화학요법의 일반원칙에 대하여,1. 항암화학요법의 투여기준가.

일반사항(1) “항암화학요법”에 사용되는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위내에서 사용함을 원칙으로 함(「국민건강 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표1., 제3호 가목) - 단 “항암화학요법”으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위내에서 인정되며 허가사항 범위내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함(2) 심사평가원장이 공고한 식품의약품안전처 허가사항을 초과한 항암화학요법의 경우 공고한 범위 안에서 인정함(3) 식품의약품안전처 허가사항 초과(효능·효과 초과) 및 2항의 범위 외로 처방·투여하고자 하는 경우에는 별도의 신청서식에 의해 사전신청 하여야 함(다 학제적 위원회 구성기관에 한함) (중략) 다.

항암화학요법과 방사선요법 병용 적용기준 항암요법 관련 가이드라인에 명시된 ‘일반원칙’과 ‘암종별 해당 치료방법‘을 따르는 것을 원칙으로 함 [투여대상, 방사선요법의 방법(Concurrent, Sequential)], 해당 항암요법 등(생략)”이라고 하였고, 주요 암종별 항암화학요법 6 췌장암(pancreatic cnacer)의 “[2군 항암제를 포함한 요법]에 대하여 1. 고식적요법(palliative)(생략) 가. 투여단계 : 1차 이상

연번

구연번

항암요법

투여대상

1

1

Gemcitabine

국소진행성, 전이성,

재발성

2

2

Gemcitabine + cisplatin

3

3

Gemcitabine + flurouracil

4

7

Gemcitabine +erlotinib

(제2006-9호: 2006.11.1, 개정 제2010-10호: 2010.10.1)

5

4

Gemcitabine + (tegafur+uracil)(100/100)+leucovorin(PO)

※ '(tegafur +uracil)'은 약값 전액은 본인이 부담토록 함.

(제2011-5호: 2011.7.1, 개정 제2011-145호: 2012.3.1)

6

5

Gemcitabine + epirubicin + cisplatin

+(tegafur+uracil)(100/100)

(제2011-145호: 2012.3.1)

으로 공고(제2015-135호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 갑자기 발생한 황달로 시행한 검사에서 pancreatic uncinate cancer 확인되어 수술적 치료를 계획하였으나 SMA invasion 있어 수술을 시행하지 못한 자로 현청구분인 2015.7.7., 7.21., 7.28. 각각 청구인의 병원 외래에 내원하여 젬시빈주+IMRT를 시행하였다고 주장하나, pancreatic uncinate cancer에 방사선 요법과 동시 투여된 젬시빈주는 건강보험심사평가원 공고 외 투여로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 젬시빈주 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 639,459원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.11.5. 청구인에게 한 쟁외

○

○

○(3건)에 대한 요양급여비용 639,459원의 감액조정처분을 취소한다.