요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 기타 만성 췌장염 등의 상병으로 약제를 투여하고 피청구인에게 옥시콘틴서방정40밀리그램 2×84 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 옥시콘틴서방정40밀리그램 0.5×30, 2×54에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 196,431원을 감액 조정하였다.

2. 청구인 주장청구인은 쟁외인에 대하여 만성 췌장염으로 청구인 병원에서 경과관찰 중이며, ‘평가(Assessment) #1. Recurrent chronic pancreatitis → pethidine addiction most likely.. 주관적 소견(Subjective) 계속 토해요. 통증이 너무 심해요. 일주일을 기다리기 힘들 정도다.’로 통증이 심한 만성 췌장염에 통증 조절을 위해 마약성 진통제 옥시콘틴정을 처방하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

3. 피청구인 주장4. 관련법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-153호, 2017.9.1. 시행)5. 인정사실6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관련법령의 내용나. 판단국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 [일반원칙] 마약성진통제에 대하여 “허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - (중략) 나. 비암성통증 1) 투여대상 가) 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않는 심한 통증에 허가사항 범위 내에서 투여함. 단, 일부약제는 허가사항 범위 내에서 다음 투여대상에 한하여 급여인정함. - 다 음 - 대상 약제 투여 대상 Oxycodone 단일 및 복합 경구제 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염 (중략) 나) 수술 후 통증에 급여인정하되, 서방형제제(Oxycodone 단일 및 복합제, Hydromorphone, Tapentadol, Fentanyl 패취제)는 인정하지 아니함.

2) 투여용량 다음 투여 용량을 초과하는 경우 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 다 음 - 대상 약제 Oxycodone 단일 및 복합 경구제 투여 용량 Oxycodone으로 1일당 60mg (중략) 3) 투여기간 1회 처방당 최대 30일까지 인정하며, 속효성제제는 단기간 투여를 원칙으로 함.

※ 대상약제 Oxycodone 단일 및 복합 경구제, Hydromorphone 경구제, Tapentadol 경구제, Fentanyl 패취제, Morphine 경구제”라고 고시(제2017-153호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 CHB on viread, Recurrent chronic pancreatitis 진단으로 2020.4.23. 청구인 병원 외래에 내원하여 약제를 처방·투여하고, 옥시콘틴서방정40밀리그램 2×84 등을 청구한 사실이 확인되나, 비암성통증 조절에 Oxycodone은 1일당 투여용량은 60mg까지, 1회 처방당 최대 30일까지 급여 인정하고 있으므로 기 인정한 옥시콘틴서방정40mg 1.5×30 이외 초과 처방·투여한 옥시콘틴서방정40밀리그램 0.5×30, 2×54는 인정기준 외로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 옥시콘틴서방정40밀리그램 0.5×30, 2×54를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 196,431원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

7. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-153호, 2017.9.1. 시행)