요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2021.7.30. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 177,650원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 달리 분류되지 않은 허탈척추, 흉요추부 등의 상병으로 약제를 투여하고 피청구인에게 프롤리아프리필드시린지 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 프롤리아프리필드시린지 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 177,650원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2023.2.8. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2023.3.7. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절(골다공증성 골절 부위: 척추)이 확인된 경우로 해당 약제 사용하였으나 청구 시 기재 누락으로 심사 조정된 경우이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1. 시행)에서 Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)에 대하여 “허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.- 아 래 -가.

투여대상1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5).2) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우나. 투여기간: 투여대상 1)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 2)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.다.

단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.”이라고 규정하였다.피청구인은 쟁외인의 경우 2020.6.3. 영상검사결과상 ‘임상진단명: Collasped vertebra (중략) [Conclusion] 1. Recent compression fracture, T12, 2. Degenerative lumbar scoliosis, convex to the left(생략)’으로 기록된 바, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절을 입증할만한 객관적인 근거가 확인되지 않으므로 프롤리아프리필드시린지 1×1은 고시 인정기준 외 투여라고 주장하나,청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2020.5.30. 시행한 MRI spine 상 ‘Recent compression fracture, T12’ 확인되어 T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 진단 하에 2020.6.3. ‘경피적척추성형술’을 시행 받고, 2020.6.2., 12.1. 프롤리아프리필드시린지를 투여하여 요양급여로 인정된 자로, 현 청구분인 2021.5.31. 외래에 내원하여 프롤리아프리필드시린지를 투여하였고, 이후 2021.12.13. 프롤리아프리필드시린지를 투여하여 요양급여로 인정된 사실이 확인된다.

쟁외인의 경우 2020.6.3. L SPINE CT 검사결과 ‘1. Recent compression fracture, T12(생략)’로 확인되어 경피적척추성형술을 시행받았고, 동일 사유로 이후 진료분인 2021.12.13. 프롤리아프리필드시린지 투여가 요양급여로 인정된 점 등을 감안할 때, 현 진료분의 프롤리아프리필드시린지 1×1을 인정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 프롤리아프리필드시린지 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 177,650원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1. 시행)