요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

○

○

○(

○

○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 위의 중복병변의 악성 신생물, 조기 등의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절 청소를 포함하는 것 [외과 전문의] 1×1, ALEXIS WOUND RETRACTOR 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 ALEXIS WOUND RETRACTOR 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 84,664원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2021.10.8. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2022.1.3. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 Stomach cancer (T1N0M0) 있어 Distal gastrectomy 수술 개복으로 시행하였으나 암 조직의 창상으로 직접 전파 예방 및 상처부위 오염 방지 위해 재료대 사용하였기에 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행)에서 복강경하 의료용 개창기구의 급여기준에 대하여 “복강경하 의료용 개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용, HALS)는 복강경 수술 시 환부를 벌리는데 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 요양급여함.- 다 음 -가.

수부보조용(Access Port + Wound Protector)은 아래의 내시경하(복강경) 수술에 사용한 경우- 아 래 -1) 급여대상가) 자801 신적출술[이식용]나) 자803나 생체 간적출술[이식용]다) 신장암, 방광암 수술 시라) 그 외 사례별 인정2) 급여개수 : 1개나. 상처보호용(Wound Protector)1) 급여대상: 내시경(복강경, 흉강경)을 이용한 수술2) 급여개수 : 1개”라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 stomach cancer 등의 상병 하 2021.1.3.부터 13일간 청구인병원에 입원하여 2021.1.7. “RSG with B-I” 수술을 시행하며 사용한 복강경하 의료용 개창기구(ALEXIS WOUND RETRACTOR 1×1)를 청구한 사실이 확인된다.청구인은 Stomach cancer (T1N0M0) 있어 Distal gastrectomy 수술 개복으로 시행하였으나 암조직의 창상으로 직접 전파 예방 및 상처부위 오염방지 위해 재료대 사용하였다고 주장하나, 2021.1.7. 수술기록지 상 “(중략) Closure Peritoneum closure with: Vicryl 1, linea alba closure with: Vicry 1, Subcutaneous tissue closure with: vircy 1, Skin closure with : Stapler, Skin closure with: intertupted.(생략)”라고 기록된바, 복강경하 의료용 개창기구는 복강경 수술 시 환부를 벌리는데 사용하는 치료재료로서 고시에 의거 내시경(복강경, 흉강경)을 이용한 수술 해당 시 인정하는 바, 개복 수술시 사용한 ALEXIS WOUND RETRACTOR는 인정기준 외로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 ALEXIS WOUND RETRACTOR 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 84,664원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2021.2.3. 청구인에게 한 쟁외

○

○

○에 대한 요양급여비용 84,664원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행)