요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 협심증 등의 상병으로 약제를 투여하고 피청구인에게 프리그렐정 1×185, 안플라그정100mg 2×185 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 프리그렐정 1×185에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 169,275원을 감액 조정하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 당뇨병의 기저질환이 있으며, 말초혈관질환으로 청구인 병원에서 경과관찰 중이다. ‘Conclusions 1. Mean IMT at CCA: 0.77 mm, 2. Plaque: 있음, Maximal DR (%): 34.5 % at Rt. Bulb’으로 말초혈관질환 환자에게 처방한 항혈전제 프리그렐이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-81호, 2018.5.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 [일반원칙]경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)에 대하여 “각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 단독요법 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은 항혈전제 1종을 인정함.

- 다 음 - 1) Aspirin에 효과가 없는 경우: 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우 2) Aspirin을 사용할 수 없는 경우: 알러지, 저항성, 심한 부작용(위장관 출혈 등) 3) 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방) 4) 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방) 나. 심혈관 질환·뇌혈관질환·말초동맥성 질환 중 ST분절 상승 심근경색증, 급성관상동맥증후군, 재발성 뇌졸중, 중증 뇌졸중, 스텐트(Stent) 삽입환자(심혈관 질환·뇌혈관 질환·말초동맥성 질환)와 같은 고위험군에는 항혈전제 단독요법 뿐만 아니라 병용요법(2제 요법)으로 투여 시 급여를 인정함.

1) 병용요법(2제 요법)의 급여인정 기간은 1년 이내로 하며, 1년 이상 투여가 필요한 경우 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정. 병용요법 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함. 2) 병용요법(2제요법)은 병용약물 중 고가의 항혈전제 1종만 급여 인정함(투약비용이 저렴한 약제의 약값은 전액 환자가 부담).단, Aspirin을 포함한 병용요법의 경우에는 모두 급여를 인정함. (중략)

※ 대상약제: 다음 성분을 포함한 단일제 및 복합제 1) 뇌혈관질환 Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan sodium, Sulfomucopolysaccharide, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol+ ginkgo 복합제 2) 심혈관질환 Aspirin, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan sodium, Sulodexide, Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidine HCl+ ginkgo 복합제 3) 말초동맥성질환 Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Beraprost sodium, Limaprost alfadex, Mesoglycan sodium, Sarpogrelate HCl, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol + ginkgo 복합제”라고 고시(제2018-81호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 상세불명의 협심증 등의 상병으로 2019.11.12. 내원하여 외래경과기록지상 “객관적 소견(Objective) 120/80 OK 치료 계획(Plan) 6 mos later Lipitor tab [20mg] 1.0 TAB DP 1회 185일 PO Candemore tab [8mg] 1.0 TAB DP 1회 185일 PO Anydipine tab [5mg] 0.5 TAB DP 1회 185일 PO Anplag tab [100mg] 1.0 TAB BA 2회 185일 PO Pregrel tab [75mg] 1.0 TAB DP 1회 185일 PO Herben retard tab [90mg] 1.0 TAB BNP 2회 185일 PO Sigmart tab [5mg] 1.0 TAB BNP 2회 185일 PO Isoket retard tab [40mg] 1.0 TAB BNP 2회 185일 PO EKG”로 기록하고 프리그렐정 1×185, 안플라그정100mg 2×185 등을 처방한 사실이 확인되나, 고위험군에서의 항혈전제 병용요법(2제 요법)은 1년 이내로 급여 인정하고, 1년 이상 투여가 필요한 경우 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정하며, 병용요법 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 하나, 제출된 외래경과기록 상 2016.6.14.부터 지속적으로 안플라그정100mg과 프리그렐정을 병용 투여한 사실이 확인되고, 1년 이상 병용 투여가 필요한 타당한 사유를 확인할 수 없으며, 항혈전제 2종 중 고가의 항혈전제 1종(안플라그정100mg 2×185)이 기 인정되었으므로 투약비용이 저렴한 약제인 플라비톨정은 전액 환자가 부담함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 프리그렐정 1×185를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 169,275원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2019.12.20. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 169,275원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-81호, 2018.5.1. 시행)