요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2017.12.7. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 211,569원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 신체부위의 표재성 손상 등의 상병으로 검사를 시행하고 피청구인에게 나492나주2 항DNA항체(정밀)-핵의학적방법 [핵의학검사 질가산(4%)] 1×1, 너443다 항ENA항체(항SS-A(Ro)항체) [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독] 1×1, 너443라 항ENA항체(항SS-B(La)항체) [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독] 1×1, 너443가 항ENA항체(항Sm항체) [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독] 1.1×1, 너443나 항ENA항체(항RNP항체) [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독] 1.1×1, 너443마 항ENA항체(항Scl-70항체) [진단검사 질가산(2%) 진단검사의학과전문의 등 판독] 1.1×1(이하 “항DNA항체 및 항ENA항체 5종”이라고 한다) 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 항DNA항체 및 항ENA항체 5종에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 211,569원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2019.4.15. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2019.6.21. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 엉덩이에 IM steroid 주사 맞고 Hematoma 8cm 발생, 3개월 뒤 혈종이 사라졌고, 이후 하지 통증 발생하고 전신 통증으로 점점 심해져 내원한 자로 혈액질환과 강직성 척추염 배제위해 시행한 검사였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단요양급여는 국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 등 관계법령에 위배되지 않는 범위 내에서 이루어져야 하며, 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서 진료내역 참조 다종의 항체 검사 요양급여 인정여부(3사례)에 대하여, “항핵항체(Fluorescent anti-nuclear antibody) 검사는 여러 류마티스 질환의 임상적으로 중요한 지표가 되는 대표적인 선별검사로 항핵항체 검사에서 양성이 확인된 경우 정확한 진단과 예후, 증상 등을 예측하기 위해 항ENA항체 검사를 시행하게 되며 항ENA항체 검사 내에는 여러 가지 자가 항체가 포함되어 있고, 각각의 자가 항체는 특정 류마티스 질환의 감별진단에 필요한 표지자 항체가 됨.

- 동 사례(A, B, C사례)는 전신성 홍반성루프스, 상세불명의 다발관절증, 레이노증후군 등의 상병으로 자가면역질환 의심되어 항핵항체 검사 시행 후 양성으로 확인되어 다종의 항ENA항체 검사를 시행한 건으로 각각의 항ENA항체가 가지는 질환에 대한 민감도와 특이도가 다르고 한 가지 검사만으로 진단을 확정하기 어려운 바 항핵항체 검사에서 양성이 확인되어 질환의 감별진단을 위해 시행한 항ENA항체 (Anti-centromere, Scl-70, Ro, La, Sm 등)는 감별 진단을 위해 필요한 검사로 판단되므로 모두 인정하도록 함.

다만, 그 외 specific antibody(Anti-Jo-1 등)에 대해서는 환자의 증상에 따라 선별적으로 시행하는 것이 타당 하다고 사료되므로 진료내역 등을 참조하여 사례별로 적용하기로 함.(생략)”으로 심사 결정(2012.8.27.)하고 외부공개(2012.9.28.)하였고, 진료내역 비교, 나524나 조직형검사(HLA-B27), 나491 항핵항체 검사(정밀)와 동시 시행한 항DNA항체검사(정밀), 항ENA검사 등 인정여부에 대하여 “(중략) 항핵항체검사는 류마티스 질환의 대표적인 선별검사이며 항핵항체검사에서 양성이 확인된 경우에 정확한 진단과 예후를 예측하기 위해 항 ENA 항체검사를 시행하는 것이 원칙이므로 초진환자에서 항핵항체검사와 동시에 일률적으로 시행한 항DNA검사, 항 ENA항체검사는 불인정함 (생략)”으로 심사 결정(2013.9.26.)하였다.

또한 쇼그렌증후군이나 강직성척추염 등 의심하여 항핵항체검사와 동시 또는 (1:80 미만) 결과에 시행한 항ENA항체검사 인정여부에 대하여, “(생략)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 행위정의에 따르면 항ENA항체검사는 ‘ANA 양성인 자가면역질환자에서 특정 항체를 검사하고자 실시’하도록 제시되어 있음.

○ 교과서, 임상문헌, 관련학회 및 전문가에 의하면 통상적으로 자가면역질환의 임상증상이 있는 경우 항핵항체(ANA, Anti Nuclear Antibody)검사를 우선 실시하여 양성결과(1:80 이상)가 확인되면 자가면역질환의 종류에 따른 특이(specific) 항ENA항체 검사를 시행하는 것이 원칙이고, 항핵항체검사 결과가 1:40으로 의양성인 경우에는 일정기간을 두고 재검사하여 양성반응이 확인되면 적절한 항ENA항체 검사 등을 실시하는 것이 타당함.

- 다만, 쇼그렌증후군에서 항핵항체검사결과 음성이지만, 항ENA항체[항SS-A(Ro)항체/항SS-B(La)항체]검사결과 양성인 사례가 일부 발생(<2%)됨에 따라 항핵항체검사 음성결과이더라도 임상증상 및 관련검사가 동반된 경우에는 항ENA항체[항SS-A(Ro)항체/항SS-B(La)항체]검사를 시행할 수 있음. (생략)“으로 심사결정(2015.11.3.)하고 외부공개(2015.12.31.)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2017.9.30. 청구인 병원 외래에 내원하여 항DNA항체 검사 1회 및 항ENA항체 5종(항SS-A(Ro)항체, 항SS-B(La)항체, 항Sm항체, 항RNP항체, 항Scl-70항체) 각 1회를 시행하고 ”항DNA항체 및 항ENA항체 5종“을 청구한 사실이 확인된다.청구인은 엉덩이에 IM steroid 주사 맞고 Hematoma 8cm 발생, 3개월 뒤 혈종이 사라졌고, 이후 하지 통증 발생하고 전신 통증으로 점점 심해져 내원한 자로 혈액질환과 강직성 척추염 배제위해 시행한 검사였다고 주장한다.이에, 피청구인은 청구인은 항핵항체검사 시행 내역 및 결과에 대한 근거 자료를 제시하지 않고, 증거서류로 항DNA항체, 항ENA항체 검사결과지 등만 제출하였으며, 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치된다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다고 할 것인데(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조), 청구인이 기 제출한 자료는 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치된다고 인정할 충분한 근거가 되기에 부족하고, 달리 청구인의 주장을 인정할 의학적 근거도 없다고 판단되므로, 항핵항체 검사 시행 여부 및 결과를 확인할 수 없는 상태에서 심판청구 제기된 동 건의 항DNA항체 및 항ENA항체 5종에 대한 이 사건 청구는 이유가 없어 기각함이 타당하다고 판단된다고 주장한다.그러나, 2017.9.22. 류마티스내과 외래초진기록지 상 ”[Present Illness] 2016.12월 코수술 이후 swelling이 있어 local에서 엉덩이에 IM steroid 주사 맞고 Hematoma 8cm 발생함.

3개월 뒤 혈종 사라짐. 이후 하지 통증 발생하고 점점 심해짐. 원인에 대한 검사 위해 내원(생략)“으로 기재된 사실이 확인되고, 쟁외인의 진료정보를 심사평가원 종합전산망의 진료정보 조회 등을 통해 2017.9.22.부터 현 청구분(2017.9.30.)까지 조회한 결과, 9.22. 일자에 항핵항체 검사가 청구된 사실이 확인되며, 2017.9.29. 류마티스내과 외래경과기록지 상 ”P/E & Lab. (중략) FANA titer 1:160 (중략) Plan. APS antibody, ENA 확인“으로 기재된 사실이 확인된다.

따라서, 항핵항체검사 시행 내역 및 결과에 대한 근거 자료가 제시된 것으로 확인되며, 9.30. 항DNA항체, 항ENA항체를 시행하기 전, 9.22. 처방으로 항핵항체(ANA, Anti Nuclear Antibody) 검사를 우선 실시한 것으로 확인된다. 상기 자료들을 모두 종합하여볼 때, FANA titer 1:160으로 양성결과가 확인된 후 항DNA항체 및 항ENA항체 5종을 시행한 것으로 확인되는 바, 정확한 진단을 위해 시행한 항DNA항체 및 항ENA항체 5종은 급여 인정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 항DNA항체 및 항ENA항체 5종을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 211,569원을 감액 조정한 처분은 위법하므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.