요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2019.7.17. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 190,000원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 병적 골절을 동반한 폐경후골다공증, 기타 부분 등의 상병으로 투약을 시행하고 피청구인에게 프롤리아프리필드시린지 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 프롤리아프리필드시린지 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 190,000원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2020.1.15. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2020.3.17. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 포스테오 사용하였으나 주사제 용법 불편(포스테오 1일 1회 자가주사 vs 프롤리아 6개월 1회 피하주사)과 포스테오 주사치료기간 제한(24개월)으로 환자 순응도와 꾸준한 약물치료 필요한 점 고려하여 프롤리아로 변경하였고, 이러한 약제 변경 시기는 환자의 증상에 대한 임상적인 판단과 약제 투여방법에 따른 환자 순응도를 종합적으로 고려하여 판단하는 것이며 일률적인 시기가 정해져 있지도 않다고 판단되기에 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표1]「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1. 시행)에서 Denosumab 주사제(품명 : 프롤리아 프리필드시린지)에 대하여 “허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.- 아 래 -가.

투여대상1) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)2) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우나. 투여기간: 투여대상 1)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 2)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.다.

단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.”이라고 규정하였다.고시 제2019-57호 관련 Denosumab 주사제 급여기준 개정 관련 질의응답에서는 질문4. 기존 골다공증 치료제에서 교체 투여한 경우 프롤리아주 인정 횟수 또는 기간에 대하여 “DEXA로 측정한 중심골의 골밀도 검사가 T-score ≤ -2.5로 기존 골다공증 치료제를 투여하던 환자

○ 마지막 골밀도검사 이후 골다공증 치료제 투여기간이 6개월 미만인 경우: 프롤리아주 2회(12개월) 인정. 마지막 프롤리아주 투여 6개월 뒤(즉, 골다공증 치료제 1년 이상 투여한 시점) 추적검사에서 T-score ≤ -2.5로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여함.(이하 생략)”이라고 외부공개(2019.4.1.)하였다.피청구인은 쟁외인의 경우 포스테오주 치료 중 부작용 등의 금기사항 때문에 중단한 것이 아니고 매일 투약이 불편하다는 이유로 투약 변경하였으며, 포스테오주 중단 후 프롤리아주 투여 전 고시 요건에 부합되는 검사 시행결과를 확인할 수 없으므로 타당한 사유 없이 변경 투여한 프롤리아프리필드시린지는 인정기준 외로 판단된다고 주장하나,청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2018.8.6. 골밀도검사에서 요추부 T-score -3.5로 확인되어 병적 골절을 동반한 폐경후 골다공증, 기타 부분 등의 상병으로 2019.2.22., 3.22., 4.18. 외래 통해 포스테오주를 투여한 자로 현 청구분인 2019.5.17. 외래 내원하여 프롤리아프리필드시린지를 처방한 사실이 확인되며, 고시 등의 관계법령에서 포스테오주를 프롤리아프리필드시린지로 변경 투약하는 것을 제한하는 근거를 확인할 수 없고, 쟁외인의 경우 마지막 골밀도 검사 이후 기존 골다공증 치료제 투여기간이 2019.2.22.부터 4.18.로 6개월 미만인 경우에 해당하므로 2019.5.17. 교체 투여한 프롤리아프리필드시린지 1×1은 인정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 프롤리아프리필드시린지 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 190,000원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-57호, 2019.4.1. 시행)