요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○(

○세/여)(이하 “쟁외인”이라 함)에게 병적 골절을 동반한 폐경후 골다공증, 기타 부분 등의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1×1, OSTEO-SITE BONE BIOPSY NEEDLE 2×1, CMW BONE CEMENT 40G 1×1, 대한염산리도카인1%주 1×1(이하 “경피적척추성형술 등”이라 한다) 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 경피적척추성형술 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 454,197원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2015.11.23. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.1.21. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여

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○정형외과에서 경구약 및 통증클리닉에서 통증주사치료 등 보존적 치료 시행 후 호전되지 않았으며 보존적 치료 충분히 시행하였다고 사료되어 상기수술 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.

또한, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)에서 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준에 대하여“경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함- 다 음 -가. 골다공증 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우 (단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)나. 종양에 의한 골절다. Kummell's disease

※ 확인방법(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우”라고 규정하였고,국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여 심의한 결과,“

○ 척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.- 다 음 -1) 적극적인 보존적 치료의 범위 - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함. - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지 아니함.2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점 - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부 - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함”으로 심사결정(2008.10.6.)하고, 외부공개(2011.1.31.)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2012.9.28. “PVP (T12)”, 골다공증약 복용(2012.9월∼2014.2월), 좌측 무릎골절로 “뼈이식 및 핀고정술”(50대경)의 과거력 있는 자로 3주 전 화분을 들면서 허리 통증이 발생한 이후 자세 변경시마다 허리 통증이 심하고, 양측 엉치, 허리 둘레, 서혜부 통증이 심해져 타병원에서 경구약 복용 및 통증주사치료 등 보존적 치료 받았다고 하나 경과 호전 없었으며 2014.2.24. MRI-2 series TL Spine with T1 Sagittal상 “L4 fracture, bone marrow edema at body, both pedicles, recent(생략)” 소견으로 2014.2.25.부터 3일간 청구인 병원에 입원하여 2.26. “Vertebroplasty, L4” 시행한 사실이 확인되나, 골절의 진단일로부터 상기 병변에 대한 2주 이상의 충분하고 적극적인 보존적 치료가 확인되지 않는바 경피적척추성형술 등을 인정할만한 타당한 근거가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 경피적척추성형술 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 454,197원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2014.4.17. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 454,197원의 감액조정처분을 취소한다.