요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 함)에게 모야모야 병의 상병으로 검사를 시행하고 피청구인에게 다246가(7)(가)2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전·후 촬영판독 [영상의학과전문의판독] 1×1, 다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반 [영상의학과전문의판독] 0.5×1, 다246가(7)(나)1) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반 [영상의학과전문의판독] 0.5×1, 다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상) 1×1, 가도비스트주사프리필드시린지7.5ml 1×1(이하 “뇌 MRI 등”이라 함)을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 뇌 MRI 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 717,640원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.5.2. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.7.20. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 R/O unilateral MMD로 2008.1.25. Rt. EDAS and bifrontal EGPS 받았고, 양성종양질환에 준하여 MRI 등 검사를 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2013-180호, 2013.12.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2013-180호, 2013.12.1. 시행)에서 MRI 세부산정 기준에 대하여1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)2. 질환별 급여대상가. 암(1) 원발성 암(부위별) - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암(2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다.

다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환(1) 두개강내 양성종양(대뇌낭종포함)(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물, 두개강내출혈(급성기) 등 (중략)3. 산정횟수가. 진단 시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.나. 추적검사(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.- 아 래 -(가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩(마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. (생략)”라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 unilateral MMD로 Rt. EDAS and bifrontal EGPS(2008.1.25.) 시행받은 자로 2015.1.9. MRI Brain + Brain MRA + Carotid MRA + Perfusion(contrast)를 시행한 사실이 확인되나, 신경학적 이상소견이나 상태변화 없이 장기추적 검사 급여인정 최장 기간인 6년을 초과하여 시행한 것이므로 인정기준 외로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 뇌 MRI 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 717,640원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.3.9. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 717,640원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2013-180호, 2013.12.1. 시행)