요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 직장의 악성 신생물 등의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자292나(1) 직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것 [외과 전문의] 1×1, 자738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 자738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 974,168원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2022.1.17. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2022.3.8. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 대장암 수술 전 검사(2020.4.28. CT 참조)에서 담낭 결석과 담낭염 소견이 있어 계획적인 동반 수술을 시행한 사례이다.

담낭절제술 삭감으로 이의신청하였으나 기각되어 심판청구 한다. 따라서 수술료를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2020-83호, 2020.5.1. 시행)라. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2020-83호, 2020.5.1. 시행) 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침]에서는 “(5) 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재), 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)를 산정한다.

다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다”라고 규정하였다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)에서 복부 수술시 동시 실시한 자738 담낭절제술 급여기준에 대하여 “1. 복부 수술시 담낭절제술을 부수적으로 시행하는 경우 자738 담낭절제술을 인정하지 아니함.2. 상기 1.에도 불구하고, 급성담낭염(담낭통 등 담석으로 인한 증상을 동반한 담석증 포함), 담낭종양(용종, 암, 선근종 등), 도재담낭(porcelain GB) 및 담낭석회화, 담석의 크기가 2cm 이상인 증상이 없는 담석증(single large stone), 4mm 이상의 담낭벽 비후, 장기 이식수술 전, 총정맥영양법(TPN) 시행 예정 등이 확인되는 경우 요양급여를 인정함”이라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 upper rectal cancer

gallbladder stone 진단으로 수술 위해 현 청구분인 2020.5.8.부터 11일간 청구인 병원에 입원하였고, 2020.5.11. “Laparoscopic low anterior resection of rectum Laparoscopic cholecystectomy” 수술을 시행하고, 자292나(1) 직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것 [외과 전문의] 1×1, 자738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1을 청구한 사실이 확인되나, 2020.4.28. Abdomen 2Phase 조영제-유(영상자료 포함)상 “Multiple stones, suspicious the sludge ball within the GB, the wall thickening of the GB -- Suspicious the associating with the cholecystitis (생략)”, 2020.5.1. MRI Liver상 “3. Multiple small GB stones. (생략)”, 수술 후 조직병리검사(2020.5.11.)상 “Gallbladder, laparoscopic cholecystectomy: Chronic cholecystitis with cholelithiasis [GROSS DESCRIPTION] (중략) Multiple grayish brown friable stones(4.0×4.0cm in aggregates) are present. (중략) The gallbladder wall measures up to 0.3cm in thickness (생략)”의 기록이 확인되는바 수술 전 CT(영상자료) 및 조직병리검사에서 담석의 크기가 2cm 이상인 증상이 없는 담석증(single large stone), 4mm 이상의 담낭벽 비후 소견이 확인되지 않으므로 복부 수술시 동시에 실시한 자738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1을 별도로 인정해야 할 만한 사유가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 자738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 974,168원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2020.7.9. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 974,168원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2020-83호, 2020.5.1. 시행)라. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)