사 건 명 요양급여비용 조정처분 취소청구사건번호 제22-심-33331호피청구인 건강보험심사평가원장재결일자 2023.4.27.재결결과 기각골 및 골수의 이차성 악성 신생물 등의 상병으로 ”Excision of malignant bone tumor, others(S1,2 laminectomy and removal of S1 tumor, L5-iliac posteior fixation)”를 실시하고 CUSA TIP 1×1을 요양급여비용 청구하였으나, 심사기준(수술범위)을 초과하였으므로 이 사건 청구는 이유가 없어 기각함이 타당하다고 본 사례
청구인의 청구를 기각한다.
요양급여는 국민건강보험법 제41조제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 등 관계법령에 위배되지 않는 범위 내에서 이루어져야 하는 바, 청구인이 쟁외
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○세/여)에게 골 및 골수의 이차성 악성 신생물 등의 상병으로 2021.5.6. ”Excision of malignant bone tumor, others(S1,2 laminectomy and removal of S1 tumor, L5-iliac posteior fixation)”를 실시하고 자470다(1) 척수경막외종양및병소절제술[요추]-척추경또는척추체를포함하는 경우 1×1, 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 [제2의수술(종병이상)] 1×1, CUSA TIP 1×1을 청구하였으나,CUSA TIP 1×1을 감액 조정한 처분은 아래과 같은 심사기준(수술범위)를 초과한 것임이 명백하므로 이 사건 청구는 이유가 없어 기각함이 타당하다.- 아래 -
관련근거
보건복지부 고시 제2018-184호(2018.9.1. 시행)
제 목
CUSA(CAVITRON ULTRASONIC SURGICAL ASPIRATOR) TIP 급여기준
CUSA TIP은 초음파 수술기와 함께 사용하며, 조직의 파쇄, 체액의 흡인, 관주에 사용하는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
내 용
가. 수술범위
1) 간절제술(자722), 췌절제술(자755, 자756), 췌십이지장절제술(자757), 간세,십이지장절제술(자723)
2) 담관양성종양근치수술(자741)
3) 비장부분절제술(자209-나)
4) 뇌종양절제술(자463, 자480-1), 뇌엽절단술(자476), 뇌엽절제술(자478), 뇌전증수술(자473)
5) 척추종양절제술(자469, 자469-1)
6) 신부분절제술(자329)
나. 인정개수: 수술당 1개 인정함.
피청구인이 2021.6.11. 청구인에게 한 쟁외
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○에 대한 요양급여비용 350,626원의 감액조정처분을 취소한다.