1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외
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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 급성 심내막하심근경색증 등의 상병으로 시술을 시행하고 피청구인에게 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1, 다267 관상동맥조영 [두 번째 혈관 촬영부터 양측 혈관인 경우] 1×1, MAC GUIDING CATHETER 1×1, JIVE PTCA BALLOON CATHETER 1×1, SYNERGY STENT SYSTEM 1×1, ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1, 누260다 지질[화학반응-장비측정]-트리글리세라이드 [진단검사 질가산(4%)] 1×1, 누261다 콜레스테롤-HDL콜레스테롤[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×1, 누261라 콜레스테롤-LDL콜레스테롤[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×1, 누261가 콜레스테롤-총콜레스테롤정량[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×3 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1, MAC GUIDING CATHETER 1×1, JIVE PTCA BALLOON CATHETER 1×1, SYNERGY STENT SYSTEM 1×1, ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1, 누261가 콜레스테롤-총콜레스테롤정량[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×2에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 4,205,110원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2019.10.16. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2019.11.20. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 2018.8.6. 비 ST분절 상승형 전벽 급성 심근경색증으로 내원하여 8.7. 관상동맥 조영술 및 스텐트삽입술 시행한 자로, 당시 시술 기록지 상 변이형 협심증, pLAD 병변의 60% 협착이라고 잘못 기재 되어 있어 스텐트 삽입에 대하여 조정된 자이다.
시술 기록 및 시술 영상 검토하였을 때, pLAD 병변에 70% 국소 협착 소견을 보이며, 관상동맥 연축성의 변이형 협심증 여부를 감별하기 위해 관상동맥 내로 니트로글리세린 투여를 하여도 협착 병변에 전혀 변화가 없어 관상동맥 연축성의 변이형 협심증이 절대 아닌, 70% 국소 협착을 보이는 fixed pLAD lesion에 의한 비 ST분절 상승형 전벽 급성 심근경색(Non ST elevation acute myocardial infarction) 환자이다.
변이형 협심증이었다면 관상동맥 내로 니트로글리세린을 투여하였을 경우 협착 병변이 조금이라도 호전되는 소견을 보여야 하나 영상에서 보다시피 pLAD 협착 병변의 변화가 전혀 없는 점 및 관상동맥혈관내초음파(IVUS: intravascular ultrasound) 상에서도 70% 국소협착이 확인되었고(최소 혈관직경 3.0mm 가량), 해당 병변에 vulnerable plaque를 시사하는 hyperechogenic fibrous cap 및 hypoattenuating lipid core 소견이 동반되어 있어 의심할 여지 없는 fixed pLAD lesion에 의한 급성 심근 경색이며 관상동맥 스텐트 삽입이 반드시 필요했던 자이다.
만약 쟁외인의 임상적 presentation이 심근경색증이 아니라 하더라도 임상 상황에 따라 PCI가 시행되어도 무관한 병변으로 판단되며 쟁외인의 clinical presentation이 NSTEMI로 발병한 것을 고려할 때 이 병변의 PCI는 무리한 조정으로 보인다. 또한 스텐트 삽입 전 관상동맥 풍선 성형술을 시행한 후에도, 여전히 40% 가량의 잔여 협착을 보이고 있어 스텐트 삽입이 반드시 필요했던 자이다. 즉, 니트로글리세린의 관상동맥 내 투여로 인해 변이형 협심증이 아닌 것을 확실히 영상으로 확인하였고 스텐트 삽입 전 풍선 성형술 후에도 여전히 40% 가량의 잔여 협착을 보였으며, 조영술 및 관상동맥 혈관내 초음파로 보았을 때 vulnerable plaque에 의한 70% stenotic pLAD fixed lesion에 의한 급성 심근경색증으로 판단되므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장한다.그러나 피청구인은 이건 심판청구 제기 이후 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1, MAC GUIDING CATHETER 1×1, JIVE PTCA BALLOON CATHETER 1×1, SYNERGY STENT SYSTEM 1×1에 대한 요양급여비용 4,069,680원에 대해 추가로 인정하기로 결정하였고, 그 나머지 청구 부분인 ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1, 누261가 콜레스테롤-총콜레스테롤정량[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×2는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 되어 있으며, 청구인이 제출한 쟁외인의 진료기록부와 심사사례 등을 검토한 결과, 총콜레스테롤정량 검사의 시행 내역이 확인되지 않고 지질-트리글리세라이드, HDL콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 총콜레스테롤정량을 각각 1회씩 충분히 기 인정하였으므로 나머지 추가로 시행한 총콜레스테롤정량 검사는 인정해야 할 타당한 사유가 없으므로 요양급여비용 135,430원을 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.
2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 한다고 규정하고 있다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 chest pain으로 응급실 경유, 급성 심내막하심근경색증 등의 상병으로 2018.8.6.부터 4일간 입원하여 8.7. “PCI at pLAD”를 시행받았고, 청구인은 이에 대해 ‘자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1, 다267 관상동맥조영 [두 번째 혈관 촬영부터 양측 혈관인 경우] 1×1, MAC GUIDING CATHETER 1×1, JIVE PTCA BALLOON CATHETER 1×1, SYNERGY STENT SYSTEM 1×1, ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1’을 피청구인에게 청구하였으며, 피청구인이 ‘자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1, 다267 관상동맥조영 [두 번째 혈관 촬영부터 양측 혈관인 경우] 1×1, MAC GUIDING CATHETER 1×1, JIVE PTCA BALLOON CATHETER 1×1, SYNERGY STENT SYSTEM 1×1’을 인정하였으므로 해당 시술에 사용한 ‘ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1’ 역시 인정함이 타당하다고 판단된다.
그러나, ‘누261가 콜레스테롤-총콜레스테롤정량[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×2’는 제출된 진료기록 상 검사가 시행된 내역이 확인되지 않고 청구인 역시 이에 대해 주장하지 아니한 바, 이를 인정해야 할 타당한 사유가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP) 1×1에 대한 요양급여비용 131,660원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하고, 누261가 콜레스테롤-총콜레스테롤정량[화학반응-장비측정] [진단검사 질가산(4%)] 1×2에 대한 요양급여비용 3,770원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.
4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 일부 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.
