요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외 ㅇㅇㅇ(ㅇㅇ세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전 등의 상병으로 입원치료를 시행하고, 피청구인에게 자2-1바주5 체위변경처치-상급종합병원 중환자실 입원 3×60, 자2-1자 침상목욕간호[1일당] 1×49 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 자2-1자 침상목욕간호[1일당] 1×49에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 846,508원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2023.2.8. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2023.3.7. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 2018.12.22. 3VD로 CABG 시행한 자로 2019.1.19. 오후 기침하면서 OP wound site dehiscence 발현하여 2019.1.20. 청구인병원으로 입원하였다.Assessment #1. Unstable angina, 3VD, s/p PCI to LCX/RCA (2018.7.5.), s/p PCI to LCX, POBA to LAD (2018.9.29.) s/p CAG, Diffuse 2VD, patent stent (2018.12.5.) s/p CABG, LIMA to LAD, tRIMA to RI to OM sequential (2018.12.22.) #2. Sternal wound dehiscence s/p Wound revision (2019.1.21.) #3. Hypoxic-Ischemic encephalopathy d/t IHCA #4. CPCR survival (2019.2.14.) #5. T2DM(2010) #6. HTN #7. CKD, r/o DM CKD #8. Anemia of chronic disease #A. Vegetative state #B. Tracheostomy status #C. Cystostomy status 소견 하에 post op care 하면서 입원치료 중으로 의식상태 stupor로 bed rest 상태에서 간호행위 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2019-78호, 2019.5.1. 시행, 제2020-14호, 2020.2.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료에서는 “자2-1 일반처치 또는 수술후 처치 등 [1일당] Dressing or Post Operative Dressing etc. 주:(중략) 3. 같은 날에「다」와 「라」, 「마」와 「사」, 「바」와 「자」 또는 「아」 와 「자」를 실시한 경우에는 둘 중 한 항목의 소정점수만을 산정한다. (중략) 5. 다만, 상급종합병원 중환자실에 입원 중인 경우에는 [1일당], ’주3‘ 및 ’주4‘에도 불구하고 1일에 「가」는 2회 이내, 「라」와 「바」는 3회 이내로 산정한다.(기본코드 5번째 자리에 5로 기재)(중략)바.

체위변경처치 Position Change(중략) 자. 침상목욕 간호 Bed Bath(생략)”라고 고시(제2019-78호)하였다. 또한, 보건복지부 행정해석에서는 (‘자2-1’ 상급종합병원 중환자실 입원시 횟수 확대 관련) 같은날 침상목욕과 체위변경을 시행한 경우 수가 산정에 대하여 “같은날 시행한 경우에는 둘 중 한 항목(주된 행위)의 소정점수만을 산정해야 함 예시) 침상목욕 1회, 체위변경 2회 시행 → 체위변경 2회 산정 가능, 침상목욕 1회, 체위변경 1회 시행→ 침상목욕 1회 산정 가능”이라고 회신(보험급여과-2565호, 2014.8.1.)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 기타 및 상세불명의 울혈성 심부전 등의 상병으로 2019.1.20.부터 청구인병원 입원 중으로 현 청구분은 2019.5.1.부터 31일간, 2020.2.1. 29일간의 분리청구분으로, 체위변경 및 침상목욕간호를 시행하고, 자2-1바주5 체위변경처치-상급종합병원 중환자실 입원 3×60, 자2-1자 침상목욕간호[1일당] 1×49 등을 청구한 사실이 확인된다.

청구인은 #A. Vegetative state #B. Tracheostomy status #C. Cystostomy status 소견 하에 post op care 하면서 입원치료 중으로 의식상태 stupor로 bed rest 상태에서 간호행위 시행하였다고 주장하나, 같은날 침상목욕과 체위변경을 시행한 경우에는 둘 중 한 항목(주된 행위)의 소정점수만을 산정함이 타당한바, 60일간의 입원기간에 대하여 자2-1바주5 체위변경처치-상급종합병원 중환자실 입원 3×60을 기 인정하였으므로 추가로 ‘침상목욕간호[1일당] 1×49’를 인정해야 할 타당한 사유가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 자2-1자 침상목욕간호[1일당] 1×49를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 846,508원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2019.7.15., 2020.4.14. 청구인에게 한 쟁외 ㅇㅇㅇ(2건)에 대한 요양급여비용 846,508원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2019-78호, 2019.5.1. 시행, 제2020-14호, 2020.2.1. 시행)