요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 구불결장의 악성 신생물의 상병으로 약제를 투여하고 피청구인에게 젤로다정150mg 4×28, 500mg 4×28 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 젤로다정150mg 4×28, 500mg 4×28에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 293,440원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.1.8., 8.22. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.3.24., 11.17. 심판청구를 제기하였다.청구인이 제기한 쟁외인에 대한 3건의 청구(각각 요양급여비용은 별지참조)는 피청구인의 처분에 불복하는 동일인의 심판청구이므로 행정심판법 제37조의 규정에 의하여 이를 병합하여 심리한다.청구인은 쟁외인에 대하여 pul Tbc, BPH 외의 특이 병력 없는 자로 hematochezia 있어 시행한 검사상 Rt. colon ca(T3N1) 소견 보여 Rt. hemicolectomy(2014.12.9.) 시행한 후 adj. CTx를 시작하였다.

2015.1.23. adj FOLFOX #1, 2.13. adj FOLFOX #2, 3.7. adj FOLFOX #3, 1.30. 다리가 저리다. 기력이 없다., 3.7. adj. FOLFOX #3, 80% 후에서 부작용 심함. 4.3. 몸이 붓는다. 가슴이 아프다. 두통. 힘들어 더 이상 못하겠다고 함 → 감량해도 부작용 심하여 젤로다로 변경하였다. 수술 후 보조요법 8차까지 투여했어야 하는 상태에서 Rt. hemicolectomy(2014.12.9.) 시행 후 CEA '12.16. (3.4), 2015.1.23. (4.6)' 상승 소견이었고, FOLFOX 3차만 투여는 재발 우려가 크므로 젤로다정으로 약제를 변경하여 Adj 투여를 유지하였고, 그 후 f/u ABD CT(2015.8.24., 11.18.) 모두 SD 소견으로 현재까지 재발없이 호전상태를 유지 중인 바, 수술 후 보조요법 유지는 최선의 선택이었으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표1], 제3항(건강보험심사평가원 공고 제2014-265호, 2015.1.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고 된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 하며, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있고, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다고 규정하고 있다.

또한 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 항암요법의 일반원칙에 대하여,“(중략) 2. 투여주기가. 고형암 및 악성림프종은 매 2-3주기(cycle) 마다 반응을 평가하여(항암요법별 투여주기 특성과 반응평가가 필요한 환자 상태 등을 고려하여 매 2-3개월 마다 반응평가 가능) 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자상태에 따라 안정병변(stable disease) 이상의 효능을 보이는 경우에는 추가 투여가 가능함(중략)나.

반응평가기준- 고형암은 WHO 또는 RECIST criteria 모두 인정 가능함. 고형암에서 수술후 보조요법 시 반응 평가는 수술후 보조요법을 시행하고 있는 중에는 필요치 아니하며 완료시점에서 평가함(tumor marker 검사 등). 다만, 수술후보조요법 중이라도 항암요법에 실패하였거나 종양표지자(tumor marker)검사 상승 시에는 영상진단(X-선 촬영, CT, 초음파검사 등)검사를 하여 재발 여부를 평가함이 바람직함.”으로 공고(제2014-265호)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 malignangt neoplasm of descending colon(pT3B1) 진단 하에 2014.12.9. “Right hemicoloetomy, lleo-transverse colosotomy(end-side)” 수술 후 청구인 병원 외래 f/u하며 adjuvant 항암치료 중인 자로 CEA(참고치: 0.0~4.7ng/ml)검사결과는 ‘(12.16.) 3.4, (1.23.) 4.6’으로 확인되고, 재진기록지상 ‘(1.30.) 다리가 저리다.

G2, 기력이 없다. (4.3.) 몸이 붓는다. 가슴이 아프다. 두통, 힘들어 더 이상 못하겠다고 함. (중략) FOLFOX #1. 2015.1.23., #2. 2015.2.13., #3. 2015.3.7. 80% 후에서 부작용 심함. xeloda로 변경. #1. 2015.4.3.’으로 기록한 것이 확인된다. 청구인은 CEA 상승소견이었고, FOLFOX를 감량해도 부작용이 심하여 FOLFOX 3차만 투여는 재발우려가 크므로 현 청구분인 2015.4.3., 4.10., 5.8. 청구인 병원 외래 내원하여 젤로다정으로 변경하여 처방·투여하였다고 주장하나, 수술후 보조요법으로 항암제를 투여할 경우 부작용 발생으로 중도 변경은 일반적이지 않고, 투여시 부작용이 발생할 경우 용량을 감량하여 사용함이 타당하다고 판단된다.

또한, 영상의학적 검사로 재발 여부 평가 확인 없이 종양표지자(CEA) 상승만으로 젤로다정으로 변경하여 투여하는 것은 건강보험심사평가원장의 공고 범위 외로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 젤로다정150mg 4×28, 500mg 4×28을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 293,440원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.6.23., 7.2. 청구인에게 한 쟁외

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○(3건)에 대한 요양급여비용 293,440원의 감액조정처분을 취소한다.