요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

○

○

○(

○세/여)(이하 “쟁외인”이라 함)에게 기타 어깨 및 위팔의 부분의 골절, 폐쇄성 등의 상병으로 검사를 시행하고 피청구인에게 다245사(3) 일반전산화단층영상진단-상지-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영,관절관또는강내조영촬영,Cine CT [영상의학과전문의판독] 2×1, 다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용 2×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 다245사(3) 일반전산화단층영상진단-상지-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영,관절관또는강내조영촬영,Cine CT [영상의학과전문의판독] 1×1, 다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용 1×1(이하 “상지CT 100%”라고 함)에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 165,808원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.6.15. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.8.11. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 7.23. CT Fracture, clavicle, humerus, scapula, left shoulder, R/O Fracture, coronoid process, proximal ulna, left elbow 촬영한 내역이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표1]다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2015-102호, 2015.7.15. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있다.

또한 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 제2절 방사선특수영상진단료에서는 전산화단층영상진단(CT)을 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시(제2015-102호,2015.7.15. 시행)하였고,국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회는 양측에 시행한 하지 CT 수가산정방법에 대하여(2사례)“하지의 골절 및 정맥염 상병에 동일 또는 날짜를 달리하여 양측 하지에 하지 CT를 시행하고, 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지×200%를 청구한 사례(A, B사례)에 대하여 심의한 결과, 현행 「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」에 의거 전산화단층영상진단(CT)은 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시되어 있으며, 1995년 의료보험 수가 신설당시에도 사지를 상지, 하지당으로 구분되어 있었던 점을 고려해볼 때 상지 혹은 하지에 대하여 양측 촬영이 이루어졌다 하더라도 해당 항목의 소정점수만 산정함이 타당할 것임.

따라서, A사례는 Both calcaneus multiple Fx상병으로 동일에 foot CT를 양측으로 시행하였다 하나, 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지×100%만 인정함. 또한, B사례는 다리의 정맥염 및 혈전정맥염 상병에 날짜를 달리하여 lower extremity CT-venography를 양측으로 시행하였으나, (중략) 선행검사 없이 1차로 시행 후 산정된 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지(CT혈관조영)×200%는 인정하지 아니함.”으로 심사결정(2008.9.22.)하고 외부공개(2008.11.24.)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 내원 1일 전 화장실에서 넘어지면서 좌측 팔꿈치로 바닥을 짚어 발생한 ‘Lt. shoulder pain’을 주소로 2015.7.23. 외래 내원하여 R/O Fx. distal clavicle, Lt., R/O Fx. head, radius, elbow, Lt. 소견으로 “CT 3D LT SHOULDER”, “CT 3D LT ELBOW”를 각각 시행하고, 다245사(3) 일반전산화단층영상진단-상지-이중, 삼중, 삼차원CT, CT혈관조영, 관절관또는강내조영촬영, Cine CT 200%를 청구한 사실이 확인되나, 부위(Lt. shoulder, Lt. elbow)를 달리하여 각각 촬영이 이루어졌다 하더라도 촬영부위가 모두 상지에 포함되는바, 동일 날 동시에 시행한 다245사(3) 일반전산화단층영상진단-상지-이중, 삼중, 삼차원CT, CT혈관조영, 관절관또는강내조영촬영, Cine CT는 100%로 산정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 상지CT 100%를 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 165,808원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.9.10. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 165,808원의 감액조정처분을 취소한다.