요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 L3 부위의 골절, 폐쇄성 등 상병으로 수술 등을 시행하고 피청구인에게 자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 1×1, KYPHON HV-R BONE CEMENT 20G 1×1, ESS ASSISTANT TOOL KIT 1×1, TYPHOON 2×1, 제일리도카인주사액 0.5×1(이하 “경피적척추후굴풍선복원술 등”이라 한다) 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 경피적척추후굴풍선복원술 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 1,449,949원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.9.22. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.9.27. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 Increased fracturing tendency of femur and L-spine으로 Femur neck : - 2.1인 자로 2005년도 척추 고정 수술받은 후 호전증상 있었으나 2011년부터 청구인 병원 정형외과 다니며 back pain과 압박골절에 대한 보존적 치료 받으며 관리하였다.

쟁외인의 경우 BMD 수치가 수술당시 기준에 못 미치지만 골밀도가 전반적인 골상태를 반영해주는 것은 아니므로 77세 고령에 가벼운 외상으로 척추에의 전방부에 국한된 압박골절에 발생하였고 보존적 치료에도 지속적으로 압박이 진행하는 것으로 보아 일차성 골다공증에 의한 골절로 판단된다. 충분한 기간 진통제 투여에도 반응이 없는 압박골절에 대해 특히 압박이 진행되는 상태에서 거동에 불편함이 있었고 일상 생활에 많은 제한이 있어 77세 고령인 자로 장기간 안정시에 따르는 합병증을 예방하며 통증 완화 및 척추 변형을 예방하기 위해 추체성형술을 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 규정하고 있다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)에서 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준에 대하여 “자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.- 다 음 -가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절 (단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능),나. 종양에 의한 골절,다. Kummell's disease

※ 확인방법(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우,(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우”라고 규정하였다.국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험 심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서 대퇴부 골밀도검사 결과에 따라 실시한 척추수술(경피적척추성형술, 경피적척추후궁풍선복원술 등) 인정여부에 대해 “(중략) 심의내용

○ 현행 척추수술(경피적 척추성형술, 경피적 척추후굴풍선복원술) 인정기준(고시 제2007-77호, 2007.8.30. 및 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)에 명시하고 있는 골다공증성 압박골절을 확인하기 위하여 실시하는 다334 골밀도검사 측정방법 및 측정부위에 따른 검사결과 적용여부에 대하여 논의함.

○ 관련 교과서 및 WHO 기준 등을 참고하여, ‘골밀도 검사 측정 부위’는 제1-4요추 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하며, ‘골밀도 검사 결과’는 WHO 기준에 따라 이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 central bone[척추, 대퇴]에서 측정한 값이 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)를 골다공증성 압박골절로 인정하여 외부공개한 기 결정사항(2011.3.4. 진료심사평가위원회)대로 DXA로 측정한 T-score 값만 인정하기로 함.(생략)”라고 심사결정(2013.12.23.)하고 외부공개(2014.1.29.) 하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2015.6.15. 자전거 타고 가다 slip down하면서 수상하여 2015.6.19. 초진이후 보존적 치료에도 지속되는 통증으로 2015.7.13.부터 청구인병원에 3일간 입원하여 2015.7.14. “Percutaneous balloon kyphoplasty, L3”를 시행하고 경피적척추후굴풍선복원술 등을 청구한 사실이 확인되나, 제출된 2015.7.6. 시행한 BMD 결과지 상 “femur Neck -2.1, Troch -2.1, Inter -1.3, Total -1.8(생략)”로 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)에 해당하지 않아 골다공증성 척추골절에 대한 의학적 근거가 없으므로 쟁외인의 경피적척추후굴풍선복원술 등은 인정하기 곤란하다 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 경피적척추후굴풍선복원술 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 1,449,949원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.9.23. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 1,449,949원의 감액조정처분을 취소한다