요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2020.2.11. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 474,240원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 자궁경부의 악성 신생물의 상병으로 방사선 치료를 시행하고 피청구인에게 다414 세기변조방사선치료[1회당] 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 다414 세기변조방사선치료[1회당] 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 474,240원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2021.2.1. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2021.2.5. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 2018.12월 자궁경부암 3기C를 진단받고 당시 전신 항암치료를 시행하였으나, 원발 병소의 크기가 커지는 소견으로 2019.1월부터 2월까지 항암방사선치료를 시행하였다.

이후 수술적 치료로 자궁 적출술을 2019.4월에 시행하였고, 5개월 뒤인 2019.9월에 원격 전이로 뇌, 뼈, 림프절, 좌측 요근(psoas muscle) 주변 연부조직의 전이 소견이 보여 면역항암치료인 키투루다(Keytruda, Pembrolizumab)을 사용하면서, 허리 통증을 유발하는 요추 2번과 좌측 요근 주변 연부조직에 대하여 2019.10.2.부터 2019.10.14.까지 각각 24Gy/3회, 30 Gy/5회 시행하였던 자이다.

쟁외인에게 전이 병변에 대하여 세기 조절 방사선 치료를 시행한 이유는 다음과 같다. 첫째, 쟁외인은 34세의 젊은 나이이며, 전신수행도(ECOG 0/1)도 좋은 상태이나, 기존 통상 분할 방사선 치료나 항암치료의 반응이 낮았던 자로 2018.12월 진단 당시 시스플라틴(Cisplatin)으로 항암치료를 시행하였을 때에도, 원발 병소의 크기가 오히려 자라는 양상이었다. 또한, 2019.1월부터 2월까지 통상 분할 방사선 치료를 골반 부위에 시행하였을 때에도 원발 병소의 반응이 좋지 않아 근접 방사선 치료인 강내 방사선 치료를 시행하지 못하고 2019.4월 자궁 적출술을 시행하였다.

이처럼 통상 분할 방사선 치료에 반응이 좋지 못한 경우에는 회당 선량을 증가시키는 소분할 방사선 치료를 시행할 필요가 있다. 요추의 경우 회당 선량 8Gy, 좌측 요근 주변 연부조직의 경우 회당 선량 6Gy를 처방하여 치료를 아래와 같이 각각 3회, 5회 시행하였다. 결론적으로 현재의 다발성 전이가 있으면서 기존 방사선 치료의 반응이 불량하였던 재발성 자궁경부암 환자에서 전이 부위에 대한 소분할의 세기 조절 방사선 치료를 시행할 경우, 삼차원 입체 조형 방사선 치료에 비해 정상 조직(콩팥, 대장 및 소장)에 대한 독성이 적고, 회당 선량 증가로 인한 치료 결과가 좋은 것으로 보고되는 세기 조절 방사선 치료를 시행하는 것은 쟁외인의 전체적인 예후를 향상시킬 뿐 아니라, 쟁외인에게 삶의 질을 유지하게 하고, 치료에 대한 순응도를 높일 수 있으며 의료 비용적으로도 매우 효과적인 치료방법이라 생각된다.

이러한 의학적 이유를 바탕으로 쟁외인이 소분할의 세기 조절 방사선 치료에 적합한 자로 생각되어 치료가 적용된 사례이므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)에서 세기변조방사선치료(IMRT)의 인정범위에 대하여 “세기변조방사선치료(선형가속기, 노발리스, 토모테라피, 베로 등 이용)는 2차원 또는 3차원 입체조형 방사선치료 보다 정상조직에 조사되는 방사선량을 줄일 수 있는 경우 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.- 다 음 -가.

고형종양 (원발성·전이성 암, 뇌·척추 양성종양 등 포함)나. 방사선 치료부위 재발암 (Re-irradiation therapy)다. Boost 치료”라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2018.12월 uterine cervix, SCCa, PD, FIGO ⅢC2, LN(+): both iliac LN 진단받고 2018.12.27.~2019.1.15. neoadjuvant CTx. DDP #3, 2019.1.24.~2019.3.26. CCRTx. on whole pelvis, LN(both iliac), gross mass, 2019.4.8. “RAH c BS, BPLD” 시행 받았다.

2019.6월 lung metastasis, LLL 확인되어 2019.6.29.~2019.7.17. CTx. 시행 받았고 brain metastasis(Rt. frontal lobe and Lt. temporal lobe) 발생하여 2019.9.18. “GKS” 수술 후 bone metastasis(L2 spine) 발견되어 2019.10.2.~2019.10.7. L2 spine과 psoas muscle mass 부위에 방사선치료를 시행 받았으며 현청구분인 2019.10.11. 청구인 병원 외래에 내원하여 방사선치료를 시행하고 다414 세기변조방사선치료[1회당] 1×1 등을 청구한 사실이 확인된다.한편, 청구인은 다발성 전이가 있으면서 기존 방사선 치료의 반응이 불량하였던 재발성 자궁경부암 환자에게 삼차원 입체 조형 방사선 치료에 비해 정상 조직(콩팥, 대장 및 소장)에 대한 독성이 적고, 회당 선량 증가로 인한 치료 결과가 좋아 전체적인 예후를 향상 시킬 뿐 아니라, 쟁외인에게 삶의 질을 유지하게 하고, 치료에 대한 순응도를 높일 수 있으며 의료 비용적으로도 매우 효과적인 치료방법이므로 소분할의 세기 조절 방사선 치료를 시행하였다고 주장한다.쟁외인의 경우 2019.9.30. PET-CT whole body scan (torso, GU, non-contrast) 판독결과지 상 ‘description (중략) findings and impressions: increased FDG uptake in Lt. adrenal, multiple pancreas nodules, suggestive of metastasis. increased FDG uptake in Rt. pararenal nodule, and Lt. retroperitoneal mass, suggestive of LN metastasis. increased FDG uptake in Lt. abdominal paraaortic, aortacaval, IMA root LNs, and Lt. neck level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, LNs, suggestive of LN metastasis. increased FDG uptake in L2, Lt. sacral ala, and Lt. femur head, suggestive of bone metastasis. increased FDG uptake in Lt. lower lung mass, suggestive of malignancy. increased FDG uptake in Lt. thyroid and isthmus nodules, suggestive of metastasis. (생략)’으로 확인되어 전신의 총 5개 이상의 다발성 전이암으로 IMRT를 인정해야할 타당한 사유가 없다는 이유로 불인정된 것으로 확인된다.그러나, psoas muscle mass에 시행한 IMRT는 2019.10.14. 방사선치료 요약지 상 “(이전생략) 진단: (중략) s/p definitive CCRT (중략) - whole pelvis 45, -55(mass+LN), 62.5(core)Gy./25fx + LN boost 6.6GY/3fx + Primary core boost 15GY/5fx(2019.1.31.~3.26.

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○pf.)(생략)”로 확인되어 2019.10.2., 10.4., 10.7. psoas muscle mass 부위에 시행한 방사선치료는 심판청구 제기시 기존 방사선 치료부위의 재발암으로서 치료범위가 중복되는 점을 고려하여 기인정된 사실이 확인된다. 현청구분은 2019.10.11. 시행한 세기변조방사선치료(IMRT)로 피청구인은 현청구분의 명세서 특정내역 상 ‘WP 고형종양 (생략)’으로 기재되어 있어 IMRT의 시행 내역 및 정확한 치료부위 확인되지 않아 인정해야 할 사유가 없다고 답변하였으나, 청구인이 추가로 제출한 자료를 검토한 결과 현청구분은 psoas muscle mass 부위에 세기변조방사선치료(IMRT)를 시행한 것으로 확인되므로 인정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 다414 세기변조방사선치료[1회당] 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 474,240원을 감액 조정한 처분은 위법하므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행)