요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 치매 등의 상병으로 약제를 투여하고, 피청구인에게 레미닐피알서방캡슐16mg 1×180을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 레미닐피알서방캡슐16mg 1×180에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 436,320원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2019.7.4. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2019.9.24. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 Subject 2달 전에 밖에서 넘어지면서 척추를 다쳤고 Nowwears a protector 기억력이 조금씩 떨어진다고 함 ◈ Object 2017.11.20 MMSE: 11,GDS:6 투여하였는바, 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2014-166호,2014.10.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 Galantamine 경구제(품명:레미닐피알 서방캡슐 등)에 대하여 “1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 값 전액을 환자가 부담토록 함.- 아 래 - 가.

투여대상 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)ㆍ중등도(Moderate) 치매증상 1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10∼26, 2) 치매척도검사 가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는 나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼5, 나. 평가방법: 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함.

2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도 중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함. 3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.”이라고 고시(제2014-166호)하였다.피청구인은 ◈Subject 2달 전에 밖에서 넘어지면서 척추를 다쳤고, Now wears aprotector, 기억력이 조금씩 떨어진다고 ◈Object 2017.11.20 MMSE: 11, GDS: 6에 투여하였으므로 요양급여비용 감액 조정이 부당하다고 주장하나,청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2017.11.20. 청구인 병원 외래에 내원하여 약제를 처방·투여하였다.

쟁외인은 ‘◈ Subject 2달 전에 밖에서 넘어지면서 척추를 다쳤고, Now wears a protector, 기억력이 조금씩 떨어진다고 ◈ Object2017.11.20 MMSE: 11, GDS: 6에 투여하’였으므로 요양급여비용 감액 조정이 부당하다고 주장하나, 레미닐피알서방캡슐 급여기준에 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)ㆍ중등도(Moderate) 치매증상 1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10∼26, 2) 치매척도검사 가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는 나) GDS(Global Deterioration Scale)stage 3∼5으로 고시되어 있으며, 2017.11.20. 진료기록지상 ‘2017.11.20. MMSE: 11,GDS: 6 (생략)’으로 확인되며 이에 투여한 레미닐피알서방캡슐16mg 1×180은 급여기준외로 인정해야 할 사유가 없다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 프롤리아프리필드시린지 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 177,650원을 감액 조정한 처분은 부적절하다고 판단되므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다

피청구인이 2018.1.18. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 436,320원의 감액조정처분을 취소한다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2014-166호,2014.10.1. 시행)