요양급여비용 조정처분취소청구

피청구인이 2021.11.4. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 182,117원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○(

○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 특수선별검사 등의 상병으로 나627 베일리영아발달측정을 시행하고 피청구인에게 나627 베일리영아발달측정 1×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 나627 베일리영아발달측정 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 182,117원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2022.11.8. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2023.1.4. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 운동발달지연을 보이는 자로 평가 위해 시행한 검사로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-275호, 2017.1.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 규정하고 있다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2016-275호, 2017.1.1. 시행)에서 베일리영아발달측정 수가산정방법에 대하여 “나627 베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함.- 다 음 -가.

생후 24개월 까지: 최대 3회나. 생후 24개월 초과~42개월: 년1회다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.”이라고 고시하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2018.7.18. GA 41+3wks 출생한 자로 청구인은 운동발달지연으로 시행한 검사라고 주장하나, 베일리영아발달측정 수가산정방법에서 생후 24개월 초과∼42개월은 연 1회 급여 인정토록 정하고 있다.

쟁외인의 생후 24개월부터의 진료내역을 조회한 결과 2021.3.4. 시행건은 기인정한 것으로 확인되어 현 청구분은 급여기준의 횟수초과에 해당된다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 나627 베일리영아발달측정 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 182,117원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

주문과 같다.

가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-275호, 2017.1.1. 시행)