요양급여비용 조정처분 취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외

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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 함)에게 기타 경추간판전위 등의 상병으로 수술을 시행하고 피청구인에게 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 1×1, 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1×1, 관련 마취료(이하 “인공디스크를 이용한 추간판전치환술-경추 등”이라 함) 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 인공디스크를 이용한 추간판전치환술-경추 등에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 1,811,950원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2016.5.16. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.8.11. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 경추 추간판 탈출증(경추 4-5번), 경추성 척수 신경병증, 경부통 진단 하에 2014.12.22.부터 2015.1.2.까지 입원하여 2014.12.23. 디스크 제거술 및 인공 디스크 치환술(경추 4-5)을 시행하였다.

내원 전인 2014.7월부터 양측 상지통증(우측좌측 상지 통증과 저림, 힘 빠짐), 견갑골 부위 통증 발생하여 잠을 자기 힘들고, 팔을 내리면 더욱 아픈 통증 심하였다고 하였다. 또한, 걷는데 하지가 휘청거리는 증상 있었으며, 물건을 들거나 배달하는데 힘든 증상이 있었으며, 점차 악화되는 소견 보여 타 병원 경유하여 내원하였다. 신경학적 검사에서도 경추성 척수신경병증으로 진단되어 수술적 치료를 진행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.6.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.6.1. 시행)에서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서는 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 인정기준에 대하여 “인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46-가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 인정기준은 다음과 같이 함.- 다 음 -1. 경추 추간판전치환술가. 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4 경추간부터 제6-7 경추간 사이의 한분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 연성추간판탈출에 의한 심한 신경근성 통증의 지속이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능)나.

금기증(1) 감염성 질환(2) 골다공증(T-score -3.0 이하) : 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 이상(QCT의 경우 110mg/㎤ 이상) 감소된 경우(3) 굴신 방사선 사진상 해당분절의 불안정성이 있거나, 분절운동이 3도 이하인 경우(4) 해당 분절에 골극형성이나 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우(5) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에서 나타나는 경우다.

치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여 목록 및 급여 상한금액표에 의한 비급여 대상임.(생략)”이라고 규정하였고,국민건강보험법 제66조에 따라 건강보험심사평가원에 설치된 진료심사평가위원회에서 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여 심의한 결과,“

○ 척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.- 다 음 -1) 적극적인 보존적 치료의 범위 - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며, 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함. - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지 아니함.2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점 - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부 - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함”으로 심사결정(2008.10.6.)하고, 외부공개(2011.1.31.)하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 2008년 HCD C5-6-7진단 하에 C-AIF을 시행하였던 자로 내원 한달 전부터 both arm numbness 및 neck pain 지속되어 경과 관찰하던 중에 2014.12.22. 청구인 병원 외래통해 10일간 입원하여 입원기록지상 ‘(중략)Neurologic exam: Spurling's sign(-/-), Lehmitte's sign(-), Hoffmann's sign(-/-), Motor: shoulder Rt/Lt(G5/G5), Triceps Rt/Lt(G5/G5), Biceps Rt/Lt (G5/G5), Hand grasp Rt/Lt(G5/G5), Low ext. Rt/Lt(G5/G5), Sensory: intact, DTR Biceps Rt/Lt(++/++), Triceps Rt/Lt(++/++), Knee jerk Rt/Lt(++/++), Ankle jerk Rt/Lt(++/++), Rom of shoulder (-/-)'로 기록한 것이 확인되고, HCD C4-5 진단 하에 12.23. “TCR C4-5“ 수술을 시행한 사실이 확인된다.

그러나 청구인은 양측 상지통증(우측>좌측 상지 통증과 저림, 힘 빠짐), 견갑골 부위 통증 등이 발생하였다고 주장하나, 의무기록상에서 상기 주장하는 upper motor sign이 확인되지 않고, 수술의 필요성을 입증할만한 신경학적 이상소견도 없으며, 쟁외인의 진료정보를 2014.6월부터 수술전까지 조회한 결과 척추(경추)관련 상병으로 2014.11월 3회[(15일-△△병원: 총처방일수 7일), (22일-△△병원: F파 신경전도검사[운동신경](상지[편측]) 1회, 근전도검사-상지[편측] 1회, 근전도검사-체간 1회, 신경전도검사(상지)[편측]-감각신경 1회, 신경전도검사(상지)[편측]-운동신경 1회, 신경학적검사-일반검사 1회, 총처방일수 0일), (22일-

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○병원: 총처방일수 7일)], 12월 3회[(6일-

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○병원: 총처방일수 0일), (12일-

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○병원: 총처방일수 0일), (19일-

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○병원: 총처방일수 0일)]의 진료받은 내역이 확인되는바, 수술전 병변과 관련하여 충분하고 적극적인 보존적 치료가 시행되지 않은 것으로 판단된다. 또한, 제출한 영상자료상에서 골극형성과 다발성 추간판의 퇴행성 변화가 관찰되는바, 상기 수술의 금기증에 해당되므로 인공디스크를 이용한 추간판전치환술-경추 등은 인정기준 외로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 인공디스크를 이용한 추간판전치환술-경추 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 1,811,950원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

피청구인이 2015.2.5. 청구인에게 한 쟁외

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○에 대한 요양급여비용 1,811,950원의 감액조정처분을 취소한다.