요양급여비용 조정처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요청구인은 쟁외

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○(9세/여)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 상세불명의 뇌전증지속상태 등의 상병으로 약제를 투여하고 피청구인에게 시프로플록사신주 2×14, 3×1 등을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 시프로플록사신주 2×14, 3×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 296,732원을 감액 조정하였다.

2. 청구인 주장청구인은 쟁외인에 대하여 Status epilepticus로 ICU care 후 ward out 하여 입원치료 중인 환아이다. homevent apply 하며 baseline RR 30 전후로 유지하고 있었으나 금일 오전 11시부터 2시간 정도 RR 40대로 tachypnea 보여 시행한 gas study에서 metabolic acidosis, respiratory alkalosis combine 되어 있으며 bp down, crp 상승 등의 사유로 septic condition으로 인하여 tachypnea 발생한 것으로 보인다.

infection focus로 보이는 것은 RUL atelectasis 외에 없다. CRP 지속적으로 높으나 pathogen 확인된 적 없고 procalcitonin 정상으로 infection sign으로 생각되지는 않으나 6.16. 시행한 Sp Cx상 Acinetobacter, stenotrophomonas 확인되었고 이전에 MDR 이었던 균주로 anti vanco/mero/colistin add→ 6.24. 1주 사용 후 d/c 하였으며 이후에도 지속적으로 동정되며, → 7.4. BP 떨어져 empirical anti vanco/mero add → 7.5. 감염 협진하에 vanco/cefepime/amikacin/tigecycline 변경하였다.

이후, infection으로 인한 condition 변화일 경우 anti 사용하면서 호전될 것으로 보이나 RUL atelectasis 해결되지 않고 호흡기 증상 있었던 것에 대해 호흡기내과와 각종 CATH. 장기유치로 인한 감염과 복수 증가에 감염내과 협진하에 ‘Hickman catheter site swab culture f/u 하시기 바라며 항생제는 quinolone + Tigecyclin으로 변경’ 권유받고 7.17. 이후 호흡기 합병증 치료위해 8.7. 중단할때까지 단독투여한 상기 항생제 > vancomycin + cefepime (meropenem 대신) + AMK + tigecycline(7.5.～) > tigecycline(7.9.～7.12.) > ciprofloxacin (7.17.～)에 대하여 감염내과 자료 첨부, 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장한다.

3. 피청구인 주장국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 이를 감액 조정함은 정당하다고 주장한다.

4. 관련법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 식품의약품안전처 허가사항5. 인정사실6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관련법령의 내용나. 판단국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 한다고 규정하고 있다.

식품의약품안전처는 시프로플록사신주 사용상의 주의사항에 대하여 “(생략) 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것. 1) 이 약 및 퀴놀론계 항균제에 과민반응의 병력이 있는 환자 2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부 3) 소아 및 18세 미만의 성장 중인 청소년 4) 간질 환자 5) 이 약 및 퀴놀론계 항균제로 인한 힘줄염, 힘줄파열의 병력이 있는 환자 6) 티자니딘을 투여 중인 환자(병용투여시 티자니딘의 혈장 농도 증가로 저혈압, 졸음이 나타날 수 있다) 7) 케토프로펜을 투여 중인 환자(경련의 위험이 있다) (중략) 8. 소아에 대한 투여 1) 이 약을 포함한 퀴놀론계 항균제는 몇몇 어린 동물종에서 특히 체중부하부위의 관절병증, 뼈연골증을 유발하였다.

한편, 낭포성섬유증이 있는 18세 미만의 환자에 이 약을 사용한 안전성자료 분석결과, 약물과 연관된 연골 또는 관절손상의 증거는 나타나지 않았다. 2) 소아 및 18세 미만의 성장 중인 청소년에 대한 안전성은 확립되어 있지 않으므로 투여하지 않는다 (생략)‘에 허가하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 상세불명의 뇌전증지속상태 등의 상병으로 2017.10.18.부터 입원 중인 자로, 현 청구분은 2019.7.1.부터 31일간의 분리청구분으로 항생제를 투여하고 ‘시프로플록사신주 2×14, 3×1’ 등을 청구한 사실이 확인되나, 시프로플록사신주는 소아 및 18세 미만의 성장 중인 청소년에게 금기인 약제인 바, 쟁외인에게 투여한 시프로플록사신주는 식품의약품안전처 허가사항(연령금기) 외 투여로 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 시프로플록사신주 2×14, 3×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 296,732원을 감액 조정한 처분은 위법·부당함이 없다 할 것이다.

7. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.