1. 사건개요 및 처분경위청구인은 쟁외
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○세/남)(이하 “쟁외인”이라 한다)에게 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물의 상병으로 검사를 시행하고, 피청구인에게 다339가 양전자방출단층촬영-토르소_Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) [핵의학과등전문의판독] 1×1, 다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1을 청구하였다.피청구인은 쟁외인의 다339가 양전자방출단층촬영-토르소_Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) [핵의학과등전문의판독] 1×1, 다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 485,810원을 감액 조정하였다.이에 대하여 청구인은 피청구인의 2021.6.1. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2021.8.20. 심판청구를 제기하였다.청구인은 쟁외인에 대하여 2019.8.9. Rectal carcinoid tumor로 타원에서 ESD 시행, f/e 위해 내원하였다.
(lymphatic/vascular invasion: present/absent, clear lateral resection margin, very close to deep resection margin). lymphatic invasion 소견으로 전이여부 확인 위해 검사 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장한다.그러나 피청구인은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다 라고 되어 있고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 양전자단층촬영 세부산정기준(보건복지부 고시 제2010-31호)에 근거하여 직장암 병기설정은 CT, MR로도 충분히 가능하고, 타 장기 전이여부는 CT, bone scan으로 충분히 확인 가능하며 CT, MR, bone scan 검사에서 전이의심 소견 있을 경우 PET CT 인정 가능한 바, 이에 타 영상검사를 시행하지 않고 촬영하였으므로 PET CT를 감액 조정함은 타당하다고 주장한다.
2. 관계법령가. 국민건강보험법 제41조나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1]다. 신의료기술의 안전성·유효성 평가결과(보건복지부 고시 제2014-215호, 2014.12.8. 시행)라. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2016-104호, 2016.7.1. 시행)마. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과」(보건복지부 고시 제2014-215호, 2014.12.8. 시행)에서는 “신의료기술의 안전성·유효성에 대한 평가결과 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.
별지 본문에 476.부터 486.까지를 붙임과 같이 신설한다. [붙임] 476.∼485.(생략) 486. Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출단층촬영, Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영 가. 기술명
○ 한글명: Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영, Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영
○ 영문명: Ga-68 Edotreotid(DOTA-TOC) PET, Ga-68 Edotreotid(DOTA-TOC) PET/CT 나. 사용목적
○ 신경내분비 종양의 원발 및 전이병소 진단, 재발평가, 치료방침 결정 다. 사용대상
○신경내분비 종양 환자 라. 검사방법
○ Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 주를 100-200 Mbq 정맥 주사하고 60분째부터 PET 또는 PET/CT 영상을 얻고, 얻어진 영상은 전문의가 판독함 마. 안정성·유효성 평가결과
○ Ga68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출단층촬여, Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영은 Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 주 방사선의약품을 정맥투여하여 영상을 얻음으로써 소마토스타틴 수용체 발현을 확인하는 방법으로 방사선 유효선량이 인체에 위해를 야기할 만한 수준이 아니므로 방사선에 대한 안전관리 수칙들을 준수하여 시행된다면 안전한 검사임
○Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출단층촬영, Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영은 기존검사(18F-FDG 양전자방출단층촬영/양전자방출전산화단층촬영, F-18 에프도파 양전자방출단층촬영/양전자방출전산화단층촬영, CT, MRI, 111In-octreotide 산티그라피, 111In-DTPAOC SPECT, 123I-MIGB 스캔)와 비교시 추가 발견율, 진단정확성 및 일치율이 높았음
○ 따라서 Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출단층촬영, Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) 양전자방출전산화단층촬영은 신경내분비 종양 환자를 대상으로 시행시 원발 및 전이병소 진단, 재발평가, 치료방침 결정에 도움을 주는 추가 검사로서 안전성 및 유효성이 있는 검사임”이라고 규정하였다.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2016-104호, 2016.7.1. 시행)에서 “제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료에 다-337 Ga-68 양전자단층촬영’을 다음과 같이 신설한다.
분류번호
코드
분류
점수
다-337
Ga-68 양전자단층촬영
Ga-68 Edotreotid(DOTA-TOC) PET 주: 당해 요양기관에 상근하는 핵의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고
판독소견서를 작성·비치하는 경우에는 소정점수의 20%로 산정한다
(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재). 다만, 이 경우 제3절 핵의학 영상진단 및
골밀도 검사로 “주3” 및 “주5”에 대하여는 그러하지 아니한다.
HC371
가. 토르소
4,715.86
”라고 규정하였다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)에서는 “I. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 다335 양전자단층촬영란, 다335-1 F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영란 및 다 335-2 F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 다329-1 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영란은 각각 다음과 같이 변경하고 다339 양전자방출단층촬영란을 다음과 같이 신설한다. 다-329-1 I-123 FP-CIT 뇌단일광자단층촬영(생략)
항목
제목
분류항목
방사선 동위원소
다339
양전자방출단층
촬영
(PET)
각 분류항목
별 방사선
동위원소
가. 토르소
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
(2) F-18 플루오린드
((별첨) 세부기준 참조)
(5) Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)
(6) F-18 에프도파
(7) F-18 플루오로에틸-L-티로신
나. 심근
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
다. 뇌
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
라. 전신
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
(2) F-18 플루오린드
((별첨) 세부기준 참조)
(6) F-18 에프도파
마. 부분
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
(2) F-18 플루오린드
((별첨) 세부기준 참조)
(4) C-11 메치오닌
(6) F-18 에프도파
(7) F-18 플루오로메니소니다졸
바. 토르소 또는
전신촬영 후
재주사 없이
특정 부위를
추가 촬영
(1) F-18 FDG
((별첨) 세부기준 참조)
(6) F-18 에프도파
(별첨) 세부기준
구분
세부기준
F-18 FDG 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여기준
(생략)
F-18 플루오린드양전자방출단층촬영의 급여기준
(생략)
F-18 FP-CIT 뇌 양전자방출 단층촬영의 급여기준
(생략)
(생략)”이라고 규정하였다.청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 타병원에서 ESD 시행 결과Rectum, endoscopic submucosal dissection: Neuroendocrine tumor, grade 2가 확인된 자로 현청구분인 2019.8.30. 청구인 병원에 내원하여 Torso PET/CT(Ga-68 DOTATOC)을 실시한 사실이 확인된다. 피청구인이 주장하는 근거는 F-18 FDG PET의 인정기준이고, 쟁외인에게 실시한 검사는 Torso PET/CT(Ga-68 DOTATOC)으로서, 세부 인정기준이 존재하지 않으나, 병리조직검사(상세내역 ‘별지 1’참조)를 참고할 때 직장에서 확인된 ’Neuroendocrine tumor’이고 그 이후 f/e 위해 Torso PET/CT(Ga-68 DOTATOC)을 실시하였으므로, 신의료기술의 안전성·유효성에 대한 평가결과 고시에 명시된 사용 목적 및 사용대상에 부합하므로 인정함이 타당하다고 판단된다.따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 다339가 양전자방출단층촬영-토르소_Ga-68 에도트레오타이드(도타톡) [핵의학과등전문의판독] 1×1, 다3절주5 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(단일광자 전산화 단층촬영 및 양전자단층촬영)-상급종합병원 1×1을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 485,810원을 감액 조정한 처분은 위법하므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다.
4. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.
