사 건 명 부당이득금환수고지처분취소청구사건번호 제20-위-252호피청구인 국민건강보험공단재결일자 2021.5.28.재결결과 기각국민건강보험법 제54조는 출국자 등에 대해서 보험급여를 정지하도록 강행규정으로 정하고 있고, 청구인은 이 급여정지 된 기간 중에 가족이 대리진료(처방)의 방법으로 요양기관에서 보험급여를 받았음이 확인되므로, 피청구인이 부담한 공단부담금을 법 제57조제1항에 따라 청구인에게 부당이득금으로 환수 고지한 이 사건 처분은 적법하다고 본 사례
청구인의 청구를 기각한다.
1. 사건개요 및 처분경위가. 청구인은 2020. 1. 21. 국외로 출국하였다가 2020. 4. 10. 입국하였으며, 피청구인은 청구인이 국외 출국한 기간에 가족이 대신하여 건강보험 급여를 받아 공단부담금 602,160원(연체금 별도)이 발생한 사실을 확인하고 2020. 10. 8. 급여정지 기간 중 수급을 이유로 부당이득금 환수고지 하였다.
나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2020. 10. 12. 이의신청을 제기하였으나, 전심(前審)「건강보험이의신청위원회」에서 2020. 11. 27. 이를 기각하였다.
2. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계법령
○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제54조(급여의 정지), 제57조(부당이득의 징수)나. 청구인 주장의 요지청구인은 기존에 6주 일정으로 국외 출국하였으나, 출국 중 한국의 코로나19가 심각해져 입국을 연기하였고, 청구인의 파킨슨병 처방약이 떨어져 불가피하게 한국에 있는 동생이 대리처방을 받아 해외에서 약을 복용하였다. 이처럼 청구인은 천재지변으로 인해 불가피하게 입국이 지연된 상태에서 대리처방을 받은 것이고, 국외 출국 중 급여정지가 된다는 사실이 출입국관리사무소, 공항, 대학병원 주치의 등에 홍보가 되어 있지 않으며, 의사도 친인척 대리처방이 가능하다고 하였는바, 이러한 사정을 감안하여 볼 때 청구인에게 부당이득금으로 환수고지 하는 것은 부당하므로 취소되어야 한다.
다. 판단1) 법 제54조 및 제74조에서는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘국외에 여행 중인 경우’ 또는 ‘국외에서 업무에 종사하고 있는 경우’ 등 현실적으로 이 법에 의한 보험급여를 받을 수 없는 상태에 있는 경우에는 일시적으로 보험급여를 정지하는 대신 보험료를 면제하도록 규정하고 있다. 즉, 건강보험은 그 특성상 국내에 소재하고 있는 요양기관에서 행한 요양급여에 한정하여 보험급여를 실시하도록 되어 있어 가입자가 출국한 날의 다음날부터 입국일의 전날까지는 현실적으로 국내의 요양기관을 이용할 수 없고, 외국의 의료기관과는 요양급여에 관한 계약이 체결되어 있지 않은 관계로 가입자 등이 국외 의료기관을 이용하는 경우 보험급여를 실시할 수 없는 점 때문에 해당 기간에는 보험급여를 받을 수 있는 권리를 일시적으로 정지하는 대신 보험료부담 또는 납부의무를 면제하겠다는 취지이며, 이 법규정은 피청구인에게 달리 정할 수 있는 재량권이 위임되어 있지 않은 강행규정이라 할 수 있다.2) 또한, 법 제57조에서 규정한 부당이득이란 법률상 원인 없이 이득을 얻는 것은 물론, 보험급여와 관련하여 사위 기타 부정한 방법 및 허위의 보고나 증명 등 부당한 행위, 즉, 법령 등에 정한 방법 및 절차를 위반하거나 정당한 방법에 의하지 아니한 보험급여 등은 법령상 원인 없는 것으로서 모두 부당이득에 해당한다.
여기서 말하는 “사위 기타 부당한 방법”이란 기망 및 위계, 허위, 강박 등을 포함하여 법령에 정한 절차 및 내용에 반하는 적법·타당하지 아니한 방법을 의미하고, 그 방법은 보험급여 또는 보험급여비용을 청구하고 수령하는 절차나 급여과정상 행하여진 모든 경우를 포함하는 것으로, 보험급여를 받은 방법(행위)이 반드시 ‘위법’ 또는 ‘불법행위’가 전제되어야 할 필요는 없고, 보험급여 자체는 정당하다 하더라도 부정한 방법에 의하거나, 보험급여에 관한 규정이나 절차를 위반하여 보험자에게 불이익을 준 경우까지도 ‘사위 기타 부당한 방법’에 포함된다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결)할 것인바, 가입자가 보험급여를 받음에 있어 이 법 또는 다른 법령의 각 규정을 위반하지 아니하였다 하더라도 국외에서 체류하고 있는 기간 중에 다른 가족이 대리하여 보험급여를 받았다면 그 비용은 부당이득에 해당됨에는 변함이 없다.3) 이 사건으로 돌아와 살펴보면, 청구인은 2020. 1. 21. 국외로 출국하였다가 2020. 4. 10. 입국하였고, 출국으로 인한 급여정지 기간 중에 가족이 대리하여 건강보험에 의한 진료 및 약제를 지급받아 공단부담금 총 602,160원을 발생시킨 사실이 확인되는바, 청구인이 국외에서 체류하여 급여정지 된 기간에 받은 보험급여와 관련된 공단부담금을 부당이득금으로 환수고지 한 피청구인의 이 사건 처분은 적법하다.4) 이에 대하여 청구인은 출국 중 한국의 코로나19가 심각해져 입국을 연기하였고, 청구인의 파킨슨병 처방약이 떨어져 불가피하게 의사의 안내에 따라 대리처방을 받은 것이므로 이 사건 처분이 부당하다는 취지로 주장하고 있으나, 이러한 출국으로 인한 보험급여의 정지는 가입자 등의 자격에 대한 정지가 아니라 보험급여를 받을 수 있는 권리만을 일시 정지하는 것이므로 ‘출국’ 등 사유가 발생하였을 때에는 급여정지가 개시되고, ‘입국’ 등 그 사유가 소멸되었을 때에는 수급권이 자동으로 회복되면서 보험료 납부의무가 회복된다.
즉, 급여정지의 효력은 피청구인의 통지 또는 본인의 신고에 의하여 발생되는 것이 아니라 이 법에서 정한 바에 따라 ‘출국’ 등 그 요건에 해당되면 당연히 발생된다는 의미이다. 여기에 법령의 부지·착오 등은 그 의무위반을 탓할 수 없는 정당한 사유에 해당하지 아니한다(대법원 2004. 6. 24. 선고 2002두10780 판결)할 것이므로 가입자가 관련법령을 알지 못하였다거나 피청구인의 안내 또는 통지가 없었다는 이유, 또는 해당기간에 보험료를 성실히 납부(급여정지자의 보험료는 면제되므로 납부되었다고 하더라도 환급된다) 하였다는 사정만으로 급여정지의 효력이 소멸되거나 변경되지는 아니한다 할 것이다.5) 이상을 종합하면, 법 제54조는 출국자 등에 대해서 보험급여를 정지하도록 강행규정으로 정하고 있고, 청구인은 이 급여정지 된 기간 중에 가족이 대리진료(처방)의 방법으로 요양기관에서 보험급여를 받았음이 확인되므로, 피청구인이 부담한 공단부담금을 법 제57조제1항에 따라 청구인에게 부당이득금으로 환수 고지한 이 사건 처분은 적법한 반면, 출국 중 한국의 코로나19가 심각해져 입국을 연기함에 따라 불가피하게 가족이 대신 약을 수령한 것이므로 이 사건 처분이 부당하다는 청구인의 주장은 합당한 사유로 보기 어려워 받아들이지 않는다.
3. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.
피청구인은 2020. 10. 8. 청구인에게 행한 부당이득금 602,160원(연체금 별도)의 환수고지 처분을 취소한다.