부당이득금환수고지처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위가. 청구인은 2018. 2. 11. 21:20경

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○도

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○구

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○동 소재 쟁외

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◇(이하 ‘쟁외인1’이라 한다)의 자택에서 쟁외

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□(이하 ‘쟁외인2‘라 한다) 등 3인의 지인들과 술을 마시다가 쟁외인2와 시비가 붙어 서로 욕설을 하고 뒹굴면서 싸우자 쟁외인1이 이를 말리는 과정에서 청구인이 ‘이복사 골절, 발목, 폐쇄성’ 등의 부상을 입고 보험급여를 받은바, 피청구인은 이에 대해 고의로 인한 범죄행위에 기인하여 보험급여를 받은 것으로 판단하여 공단부담금 3,236,010원(연체금 별도)을 부당이득금으로 환수고지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.

나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2019.10.29. 이의신청을 제기하였으나, 전심(前審)「건강보험이의신청위원회」에서 2019. 12. 12. 이를 기각하였다.

2. 이 사건 처분의 위법·부당 여부가. 관계 법령국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제57조(부당이득 의 징수)나. 청구인 주장의 요지청구인이 이 건 부상을 입은 것은 폭행사고와는 무관하게 지인들과 술을 마시고 집으로 가던 중 길에서 넘어지면서 부상을 당한 것이다. 또한, 청구인이 벌금형을 받은 것은 쟁외인1의 낭심을 찼다는 이유이고, 쟁외인1은 법원에서 무죄 판결을 받았으므로 일련의 상호 폭행과정에서 발생한 부상도 아니다. 따라서 피청구인의 이 사건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다.

다. 확인되는 사실1)

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○

○

○

○

○경찰서장이 발행한 사건사고사실확인원에 의하면, “피의자 :

○

○

○(청구인), 피해일시 : 2018. 2. 11. 21:20, 피혐의자 1)(

○

○

○)과 건 외

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□

□가 불상의 원인으로 시비가 되어 사소한 몸다툼이 발생하자 피혐의자 2)(

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◇

◇)이 이를 말렸다. / 피혐의자

○

○

○은 자신을 붙잡고 말리던 2)(

◇

◇

◇)에게 ‘왜 나를 말리냐’며 2)(

◇

◇

◇)의 사타구니 부위를 발로 차는 폭행을 하였다. / 피혐의자 2)

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◇

◇은 이와 같은 1)(

○

○

○)의 폭행행위에 화가나 1)(

○

○

○)의 몸을 잡아 밖으로 끌고 나가며 주먹으로 얼굴을 때리고 발로 왼쪽 다리부위를 차는 폭행을 하였다.”라고 기재되어 있다.2)

○

○지방법원

○

○지원 판결문 “피고인 : 1.

○

○

○, 2.

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◇

◇, 주문 : 피고인

○

○

○을 벌금 200만원에 처한다. 피고인

◇

◇

◇은 무죄”라고 기재되어 있고, 다음과 같은 범죄사실이 확인된다.가) 범죄사실(피고인

○

○

○)피고인은 2018. 2. 11. 21:20경

○

○시

○

○구

○

○동

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○-

○, B01호에 있는 피해자

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◇(56세)의 주거지 거실에서

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■,

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□ 및 피해자와 함께 술을 마시던 중

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□와 힘자랑을 하다가 서로 욕설을 하고 뒹굴면서 싸우는 등 소란을 피웠다. 피고인은 위와 같은 싸움을 제지하는 피해자에 의해 위 주거지 안방으로 끌려가 못 나오자, 피해자에게 “왜 나를 말리냐”라고 말하면서 발로 피해자의 음낭 부위를 1회 걷어차 피해자에게 약 9일간의 치료를 요하는 음낭의 타박상을 가하였다.나) 무죄 부분(피고인

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◇

◇)(1) 이 법원이 적법하게 채택, 조사한 증거에 의하면, 피해자

○

○

○의 공소사실 기재 일시경 약 10주간의 치료를 요하는 이복사골절 등의 상해를 입은 사실은 인정된다. (중략)(2) 위와 같이 공소사실의 내용이 피해자의 진술과 명백하게 상반되고,

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□

□,

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■의 진술과도 부합하지 않으므로 실제로 피고인

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◇이 그와 같은 폭행을 한 사실이 있었는지, 그리고 피해자의 상해가 피고인

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◇의 행위로 말미암은 것인지에 관하여 합리적인 의심을 배제할 수 없다. 결국, 검사가 제출한 증거만으로는 이 사건 공소사실이 증명되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. (이하 생략)3) 피청구인은 2019. 8. 6. 청구인에게 이 건 사고와 관련된 공단부담금 3,236,010원(연체금 별도)을 부당이득금으로 환수고지 한 사실이 확인된다.

라. 판단1) 법 제1조에서 이 법은 국민의 질병·부상 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 규정하고 있으면서도 법 제53조제1항제1호에서는 보험사고가 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’ 등에 대해서는 보험급여를 하지 아니한다는 별도의 규정을 두고 있는데, 이와 같이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 보험사고 등과 같이 결과가 예측될 수 있는 보험사고와 범죄행위와 같이 사회구성원으로서 통념상 용인될 수 없어 비난받아 마땅한 행위에 기인하여 발생한 보험사고의 경우에는 우연성이 결여되고 상부상조라는 사회연대의식에 반하면서 사회정의에도 부합하지 아니하므로 보험정책상 징벌적인 의미로 보험급여를 제한함으로써 사회연대의식과 공공성 및 보험재정의 건실성을 유지하기 위함이라 할 것이다.2) 여기서 ‘범죄행위’라 함은 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이고(대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결 참조), 범죄행위가 성립한 경우에는 실제 형사상 처벌을 받거나 기소되었는지 여부와 관계없이 법 제53조제1항제1호에 따라 보험급여가 제한된다고 할 것이다(대구고등법원 92구1385 판결 참조). 특히 쌍방폭행 사고는 서로 폭력을 행사하는 자 상호간에는 공격행위와 방어행위가 연속적으로 교차되고, 방어행위는 동시에 공격행위가 되는 양면적 성격을 가지므로 어느 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위라고 단정하기 어렵고(대법원 1993. 8. 24. 선고 92도1329 판결 참조), 이는 상해의 결과가 초래될 수 있는 가능성을 예견·인용한 상태에서 이루어지는 것으로 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위이기 때문에 쌍방폭행으로 인한 보험사고는 피해의 경중이나 합의 등 손해배상 및 처벌여부와는 관계없이 이 법에 의한 보험급여제한 대상에 해당된다고 볼 것이다.

다만, 법 제53조제1항의 급여제한 사유는 가입자의 건강보험 수급권을 보호하는 차원에서 되도록 엄격하게 해석되어야 한다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 참조). 예를 들어 일방적으로 구타를 당하는 상황에서 이를 방어하기 위하여 상대방을 때려 찰과상 등을 입힌 정도의 사정은, 설령 이로 인해 기소유예 처분을 받아 유죄가 인정되었다고 하더라도 보험급여 제한사유에는 해당되지 않는다(서울행정법원 2008. 7. 16. 선고 2008구합8826 판결 참조). 즉, 쌍방폭행으로 급여를 제한할 것인지 여부는 단순히 사법기관에 의해 유죄가 인정되었는지 여부에 따라 기계적으로 결정해서는 안 될 것이고, 다툼에 이르게 된 과정과 폭행의 양상 및 사회적인 비난가능성과 부상의 정도 등을 종합적으로 고려해서 결정해야 할 것이다.3) 위와 같이 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위한 이 법의 목적 및 급여제한의 입법취지에 비추어 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석(대법원 2003. 2. 29. 선고, 2002두12175 판결 참조)하여야 할 것이므로 이 법에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는’ 보험사고의 경우는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위’에 전적으로 기인하여 발생하였거나, ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위’가 주된 원인이 되어 발생한 경우를 말하는 것으로 해석함이 상당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고, 2010도1777 판결).4) 살피건대,

○

○지방법원

○

○지원 판결문 등에 의하면, 청구인은 쟁외인1의 자택에서 3인의 지인들과 술을 마시다가 쟁외인2와 시비가 붙어 서로 욕설을 하고 싸우자 이를 말리는 쟁외인1의 음낭 부위를 발로 차는 상해를 입혀 벌금 200만원의 형을 선고 받은 사실이 확인되는바, 이는 청구인이 쟁외인1 등에게 상해를 입히는 일련의 과정에서 이 건 부상을 입었다고 봄이 상당하다. 왜냐하면, 법원 판결문에서도 확인되는 바와 같이 청구인은 쟁외인2와 “힘자랑을 하다가 서로 욕설을 하고 뒹굴면서 싸우는 등 소란을 피웠다.”라는 사실이 확인되고 청구인이 쟁외인1의 음낭 부위를 발로 차 상해를 입혔다는 등의 행위를 볼 때, 청구인의 이 건 부상이 우연히 발생했다고 보기는 힘들므로 청구인이 쟁외인1에게 상해를 입히고, 쟁외인2 등과 일련의 싸움의 과정에서 부상을 입었다고 보는 것이 경험칙과 사회 통념에 부합하기 때문이다.

그렇다면, 이 건 사고는 폭행 등 고의의 범죄행위에 그 원인이 있다고 봄이 상당하고, 상대방뿐만 아니라 자신도 부상을 입을 가능성을 예견·인용한 상태에서 이루어진「형법」상 범죄행위로 법 제53조제1항제1호의 급여제한 대상에 해당함이 명백한바, 피청구인이 법 제53조 제1항(고의의 범죄행위)의 규정을 적용하여 급여제한 대상으로 판단하고 관련 공단부담금을 부당이득금으로 환수한 이 사건 처분은 적법하다 할 것이다.5) 이에 대해 청구인은 이 건 부상이 폭행사고와는 무관하게 지인들과 술을 마시고 집으로 가던 중 길에서 넘어지면서 부상을 당한 것이라는 취지로 주장하나, 법원 판결문에서도 청구인이 “공소사실 기재 일시경 약 10주간의 치료를 요하는 이복사골절 등의 상해를 입은 사실은 인정된다(수사기록 41쪽).”라고 이 건 사고로 인한 청구인의 부상을 인정하고 있을 뿐만 아니라 청구인은 이러한 주장에 대해 아무런 입증이 없으므로 청구인의 주장을 신뢰하기는 어렵다 할 것이다.6) 이상을 종합하여 보면,

○

○지방법원

○

○지원 판결문에 비추어 청구인의 이 사건 보험사고는 청구인이 쟁외인1 등에게 폭력을 행사하는 과정에서 발생한 것으로 봄이 상당함에 따라, 법 제53조제1항제1호의 급여제한 대상에 해당되어 청구인의 부상과 관련한 공단부담금을 청구인에게 부당이득금으로 환수고지한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다 할 수 없을 것이다.

3. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

피청구인은 2019. 8. 6. 청구인에게 한 부당이득금 3,236,010원(연체금 별도)의 환수고지 처분을 취소한다.