보험급여제한처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위가. 청구인은 지역가입자 자격을 유지하고 있고, 피청구인은 청구인세대에 대해 법령에서 정한 보험료부과점수의 산정기준에 따라 매 익월 10일을 납부기한으로 하여 보험료를 부과하였으나, 청구인이 2017년 9월, 11월, 12월, 2018년 4월, 9월, 10월, 2019년 6월, 7월까지(총 8회)의 보험료를 체납함에 따라 보험료 6회 이상 체납에 따른 급여제한 대상에 해당됨을 이유로 2020. 12. 2. 급여제한통지서를 발송하여 2020. 12. 11.부터 보험급여를 제한하였고, 다시 2021. 7. 29. 사전급여제한 안내문을 발송한 뒤 2021. 8. 17.부터 청구인에 대해 보험급여를 사전 제한하였다.

나. 청구인은 이 사건 처분에 대하여 2021.9.1. 이의신청을 제기하였으나, 전심(前審)「건강보험이의신청위원회」에서 2021. 10. 29. 이를 기각하였다.

2. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부가. 관계법령

○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제69조(보험료), 제77조(보험료 납부의무)

○ 법 시행령 제26조(급여의 제한)

○ 법 시행규칙 제27조(급여 제한에 관한 통지)나. 청구인 주장의 요지청구인은 과거에 지역가입자 유지 기간 중 납부하지 못한 미납보험료가 있지만, 현재는 임의계속가입자로서 매월 성실하게 보험료를 납부하고 있다. 체납보험료가 존재한다는 이유만으로 보험급여를 제한하여 보험급여를 받을 권리를 박탈한 피청구인의 처분은 부당하므로 취소되어야 한다.

다. 판단1) 건강보험은 보험의 원리 따라 우연한 질병·부상 등의 보험사고에 대비해 전 국민이 납부하는 보험료로 재원을 조성하고 해당 보험사고가 발생하면 그 조성된 보험재정에서 보험급여를 함으로써 보험사고에 대한 위험을 사회연대의 원리에 따라 해당 구성원에게 분산시켜 의료를 보장하는 사회보험 제도이다. 또한, 국민건강보험제도는 가입여부가 당사자의 의사에 의하여 임의로 결정되고 보험료의 납부시기·부담액 등이 계약 내용에 따라 정해지는 사보험과는 달리, 국가에 의해 시행되는 공보험으로서 「국민건강보험법」(이하‘법’이라 한다) 제69조에 따라 보험자인 피청구인은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 제77조에 따른 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수하는데, 국내에 거주하는 국민 등 일정한 요건이 충족되면 법령에서 정한 바에 따라 각 직역별(직장가입자 또는 지역가입자) 자격 및 보험료납부의무가 부여되는 것으로서, 그 자격의 효력이나 보험료 납부의무는 소멸 또는 변경될 수는 없는 것이다.2) 보험급여라는 건강보험사업을 실시하기 위해서는 보험재정이 필요한데, 보험재정은 대부분은 가입자가 납부하는 보험료로 충당하고 있어 이러한 보험료가 제때에 납부되지 아니하면 건강보험사업을 운영할 수 없다.

보험료 체납자에 대하여 체납한 보험료의 완납 시까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있도록 한 취지는, 국민의 보험료를 재원으로 운영되는 국민건강보험의 재정의 건전성 확보 및 보험료를 성실히 납부한 가입자와 체납한 가입자 사이의 형평의 측면에서 가입자가 보험료 납부의무를 이행하지 않으면서도 요양급여를 제공받는 등 건강보험의 혜택을 누리는 것을 방지하고 보험료 납부의무 이행을 촉구하기 위한 것이라고 보아야 한다(서울행정법원 2015구합3157 판결 참조).3) 한편, 법 제53조제3항에서는 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총 체납횟수가 6회 이상인 가입자가 그 체납보험료를 완납할 때까지 해당 가입자 및 피부양자(이하 ‘가입자등’이라 한다)에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다고 되어 있다.

또한, 급여제한자 중 고액·상습체납자 또는 일정 금액의 소득 및 재산을 초과하는 자에 대하여는 사전급여제한 대상자로 지정하여 사전급여제한자가 급여제한 기간에 요양기관을 이용한 경우 발생하는 건강보험 진료비 전액을 본인이 부담하도록 하고 있다. 구체적 살펴보면 보험료 체납에 따른 급여제한은 ‘보험급여를 실시하지 아니할 수 있다’라는 법 제53조제3항의 규정 형식에 비추어 볼 때, 보험료가 일정 횟수 이상 체납되었다는 사정만으로 바로 그 효력이 발생하는 것은 아니며, 이와는 별도로 피청구인이 보험급여를 제한하고자 하는 경우에는 문서로 그 내용과 사유를 가입자등에게 알리는 ‘급여제한통지’를 해야 한다(법 시행규칙 제27조). 여기서 송달(문서의 통지)은 다른 법령 등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 해당 문서가 송달받을 자에게 도달됨으로써 그 효력이 발생하는 것인바(「행정절차법」 제15조), 결국 보험급여제한의 효력이 발생하기 위해서는 위 급여제한통지가 해당 가입자등에게 도달되어야만 한다.

이는 가입자등에게 보험급여가 제한된다는 사실을 알림으로써 그러한 불이익을 회피하기 위해 체납된 보험료를 납부하는 등의 적극적인 대처를 할 기회를 주는데 그 취지가 있으며, 헌법재판소는 보험료 체납으로 인한 급여제한 기간 중에도 보험료 납부의무를 부담하는 것은 강제보험인 건강보험을 유지하기 위하여 불가피한 것으로 보았다(헌법재판소 2008헌바86 결정 참조).4) 살피건대, 청구인은 개인 사정상 과거 체납된 보험료를 납부하지 못하고 있으나, 현재 임의계속가입자로 매월 보험료를 성실히 납부하고 있음으로 건강보험급여 혜택을 받는 건 당연한 권리이며, 급여제한 처분은 부당하다고 주장하고 있으나 청구인은 지역가입자 자격을 유지한 기간에 부과된 보험료 중 2017년 9월, 11월, 12월, 2018년 4월, 9월, 10월, 2019년 6월, 7월까지의 보험료 2,157,500원(연체금 포함)인 총 8회를 체납하였고, 이에 피청구인은 연체금을 포함한 체납보험료에 대해 청구인에게 납부를 독촉하였으나 납부하지 않은 청구인에 대해 법 제53조제3항에 따라 보험급여를 제한한 피청구인의 이 건 처분에 적법한 처분이다.5) 이상을 종합하면, 청구인이 지역가입자 자격을 유지한 동안 피청구인이 부과한 보험료를 6회 이상 체납하였는바, 법 제53조제3항에 따른 급여제한 대상에 해당하므로 피청구인이 발송한 급여제한통지서를 수령한 다음 날인 2020. 12. 11.부터 청구인의 급여를 제한하고, 2021. 8. 17.부터는 사전 급여제한으로 변경한 피청구인의 이 건 처분은 관련 법령에 따른 합당한 처분이고, 보험료를 체납하였다는 이유만으로 보험급여를 제한하여 부당하다는 청구인의 주장은 받아들이지 않는다.

3. 결론그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 결정한다.

피청구인은 2021. 8. 17. 청구인에게 행한 보험급여제한처분을 취소한다.

○ 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제53조(급여의 제한), 제69조(보험료), 제77조(보험료 납부의무)

○ 법 시행령 제26조(급여의 제한)

○ 법 시행규칙 제27조(급여 제한에 관한 통지)