건강보험소급적용배제거부처분취소청구

청구인의 청구를 기각한다.

1. 사건개요 및 처분경위가. 청구인은 피부양자 자격을 유지하던 중 피부양자 인정요건(소득요건) 미충족을 이유로 2022년 9월 1일자에 지역가입자로 자격이 변동되었고, 2023년 1월 19일 건강보험 적용배제 신청서를 제출함에 따라 그 신청일로 건강보험 자격을 상실하였다. 한편 피청구인은 청구인이 지역가입자 자격을 유지한 기간에 대하여 관련 법령에서 정한 보험료부과점수의 산정기준에 따라 보험료를 산정·부과하였다.

나. 이에 청구인은 국가유공자로 현재까지 국가에서 의료비 전액을 부담한 바, 청구인의 건강보험 가입자 자격을 2022년 9월 1일자로 소급하여 상실하라며 2023년 2월 15일 이의신청을 제기하였으나, 전심(前審)「건강보험이의신청위원회」에서는 2023년 5월 11일 이를 기각하였다.

2. 이 사건 처분의 위법ㆍ부당여부가. 관계법령

○ 국민건강보험법 제5조(적용 대상 등), 제6조(가입자의 종류), 제8조(자격의 취득 시기 등), 제10조(자격의 상실 시기 등), 제69조(보험료)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제4조(가입자 자격의 취득·변동·상실의 신고)나. 청구인 주장의 요지청구인은 국가유공자로 보훈지정병원에서 계속 진료를 받고 있었고 현재까지 국가에서 의료비 전액을 부담하였다. 피청구인이 청구인도 모르게 피보험자로 임의지정하고 보험료를 청구하는 것은 이중 급여 청구로 부당한바 보험료 부과대상이 아니므로 피청구인은 청구인의 건강보험 가입자 자격을 2022년 9월 1일자로 소급하여 상실해 주기 바란다.

다. 판단1) 국민건강보험법에서는 일정한 예외 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자, 병역법에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생, 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람, 그 밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원에 해당하지 않은 한 원칙적으로 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 직장가입자 또는 지역가입자에 편입하고 있는바(제5조 제1항 본문, 제6조, 제8조 제1항 본문, 제9조 등 참조), 국내 거주자는 특별한 사정이 없는 한 국민건강보험법령에 따라 직장가입자 내지 지역가입자로서의 자격을 당연히 취득하게 된다.

다만 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 "수급권자"라 한다), 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 "유공자등 의료보호대상자"라 한다)은 가입자 또는 피부양자에서 제외하되, 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자(피청구인)에게 신청하거나, 건강보험을 적용받고 있던 중 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니하면 가입자 또는 피부양자가 되고(제5조 제1항 단서 제2호), 피청구인에게 건강보험의 적용을 신청한 의료보호대상자는 그 신청한 날에, 건강보험을 적용받고 있던 가입자가 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 경우에는 그 신청을 한 날에 각 가입자 자격을 취득 또는 상실하게 되는바(제8조 제1항 제4호, 제10조), 위 각 규정의 내용에 비추어 보면, 의료보호대상자가 그 신청에 따라 건강보험의 적용을 받게 된 경우 피청구인에게 별도의 건강보험 적용배제신청을 하기 전까지는 가입자 자격을 그대로 유지하면서 국민건강보험법령에 정해진 사유에 따라 직장가입자에서 지역가입자로 또는 지역가입자에서 직장가입자로의 자격변동이 이루어지게 된다고 봄이 상당하다.

다만, 상기 법령에 유공자등 의료보호대상자의 건강보험자격 상실일을 ‘신청한 날’로 규정하고 있음에도 자격의 변동·상실이 직권으로 이루어진 유공자가 자격변동·상실일 이후 진료를 받지 않은 상태에서 보험료 또한 납부하지 않은 경우 실무적으로 자격변동·상실일로 소급하여 건강보험 적용 배제가 가능하도록 정하고 있다.가) 위와 같이 국민건강보험법에서 국내에 거주하는 모든 국민에 대해 국민건강보험의 가입자 또는 피부양자로 가입을 강제하고 있으면서도 ‘수급권자’와 ‘유공자등 의료보호대상자’에 대해서는 건강보험적용(직장가입자 또는 지역가입자와 피부양자)을 제외하도록 하고 있는 것은 수급권자 및 유공자등 의료보호대상자가 각 해당 법률에 따라 국민건강보험법 제41조에서 정한 요양급여에 상당하는 의료급여를 국가로부터 보장받고 있기 때문에 건강보험 가입을 강제할 경우 보험료부담 의무가 주어질 뿐만 아니라 이중급여가 발생할 수 있어 이를 방지하기 위함이라 할 것이다.

반면, 유공자등 의료보호대상자 중 ‘건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람’ 및 ‘건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람’에 대해서 건강보험을 계속 적용받을 수 있도록 예외를 두고 있는바, 이는 유공자등 의료보호대상자가 국가의 비용으로 급여를 받을 수 있는 의료기관이 보훈병원 등 지정된 의료기관으로 한정되어 있어 질환에 대한 진료의 불편을 최소화하고자 본인이 신청한 경우에 한하여 보험료를 징수하되 보험급여는 일반 가입자와 동일하게 인정하겠다는 취지이다.나) 한편, 국민건강보험법 제69조에 따라 보험자인 피청구인은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여, 가입자의 자격을 취득한 날이 속하는 달의 다음 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수한다.

다만, 가입자의 자격을 매월 1일에 취득한 경우에는 그 달부터 국민건강보험법 제77조에서 규정하고 있는 보험료 납부의무자로부터 징수한다.2) 살피건대, 피청구인의 ‘자격조회’, ‘국가 유공자 조회’ 등 전산자료에 따르면 청구인은 국가유공자로, 2010년 3월 1일 국가유공자 건강보험 배제신청을 하였다가 2012년 1월 5일 국가유공자 건강보험 적용신청을 하여 피부양자 자격을 유지하다가 소득요건 미충족으로 그 자격을 상실하고 2022년 9월 1일 지역가입자가 되었고, 2023년 1월 19일에 건강보험 적용을 배제하여 달라는 신청을 한 사실이 확인된다.

앞에서 살핀 바와 같이 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 하는 경우 신청한 날로 가입자 자격을 상실하게 되는바, 배제신청일인 2023년 1월 19일자로 청구인의 건강보험 적용을 배제하였는바, 피청구인의 이 건 처분은 관련 법령에 따른 정당한 처분이다.3) 이에 대해 청구인은 국가유공자로 보훈지정병원에서 계속 진료를 받고 있었고 현재까지 국가에서 의료비 전액을 부담하였으므로 피청구인이 청구인에게 행한 2022년 9월 이후 보험료 부과처분은 부당하므로 피청구인은 청구인의 건강보험 가입자 자격을 2022년 9월 1일자로 소급하여 상실되어야 한다는 취지로 주장하나, 가입자의 자격취득·변동·상실 시기는 법령에서 정한 것으로, 피청구인의 재량이 인정될 여지가 없이 이 법이 정하는 요건을 충족함에 따라 정해진 시기에 이루어지는 것이다.

또한 청구인의 요양급여내역을 살펴보면, 2022년 9월 22일부터 2022년 11월 16일까지(진료개시일 기준)

○

○병원에서 4차례에 걸쳐 보험급여를 받은 사실이 확인되므로, 이에 대한 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다.4) 이상을 종합하여 살펴보면, 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 ‘건강보험 적용배제신청’을 하는 경우 ‘신청한 날’에 그 자격을 상실한다. 청구인은 2022년 9월 1일 지역가입자 자격을 취득한 이후 2023년 1월 19일에 자격변동일인 2022년 9월 1일로 소급하여 건강보험 적용을 배제하여 달라는 신청을 하였으나, 청구인의 경우 2022년 9월 1일 이후 보험급여를 받은 사실이 확인되는바, 관련 규정에 따라 소급 적용배제를 거부하고 배제 신청일인 2023년 1월 19일로 청구인의 건강보험 적용을 배제한 피청구인의 이 건 처분은 적법한 반면, 이와 달리하는 청구인의 주장은 합당한 사유가 없어 받아들이기 어렵다.

피청구인은 청구인의 건강보험 가입자 자격을 2022년 9월 1일자로 소급하여 상실한다.

○ 국민건강보험법 제5조(적용 대상 등), 제6조(가입자의 종류), 제8조(자격의 취득 시기 등), 제10조(자격의 상실 시기 등), 제69조(보험료)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제4조(가입자 자격의 취득·변동·상실의 신고)