어업지도선 무궁화4호 단속정 폭발사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658825"></img><span style="display:none;"> 선 명무궁화4호 선 적 항제주시 선박소유자K 총 톤 수499.00톤 기관종류.출력디젤기관ㆍ808㎾ 2기 해양사고관련자AJ(주)(대표이사 B) 직 명기관장단속정 제조사 면허의 종류2급기관사 사고일시2017. 7. 25. 15:58경 사고장소북위 34도 38분 13초 · 동경 128도 16분 47초(경남 통영시 욕지항 내 해상)</span>가.

선박의 제원무궁화4호는 총톤수 499톤(길이 60.31 x 너비 9.20 x 깊이 3.90 m), 출력 808㎾인 디젤기관 2기를 주기관으로 설치한 제주시 선적의 강조 어업지도단속선으로 1990. 3. 30. 전라북도 군산시 소재의 ㈜대신조선소에서 건조.진수되었고, 2017. 4. 11. 선박안전기술공단(현 한국해양교통안전공단)으로부터 정기검사를 받아 2022. 5. 7.까지 유효한 어선검사증서를 가지고 있다.이 선박은 남해어업관리단 소속으로, 남해어업관리단이 2017. 7. 19. 총 10척의 선박을 보유한 관리단으로 승격되면서 서해어업관리단에서 남해어업관리단으로 소속이 변경되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658827"></img><span style="display:none;">[그림 ] 무궁화4호 사진 </span> 한편, 이번 폭발사고가 발생한 단속정은 이 선박에 탑재된 두 척의 6.5m급 고속단속정(이하 ‘단속정’이라 한다) 중 하나로 총톤수 약 1.6톤(길이 6.5 x 너비 2.7 깊이 0.7 m)이며, 머큐리(Mercury)사에서 제작한 150마력의 휘발유 선외기 2기를 설치하였고, 최대 승선인원이 10명인 단속정이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658829"></img><span style="display:none;">[그림 ] 사고 단속정과 동형인 무궁화14호 단속정 </span> 이 단속정은 경상북도 포항시에 위치한 J(주)에서 2010. 7. 20. 제작하여 같은 해 10월부터 무궁화4호에 탑재·운용되었으며, 사고 당시 2018. 02. 진수 예정으로 새로 건조 중인 무궁화 4호의 대체선이 업무에 투입되면 기존의 무궁화4호와 이 단속정은 불용 처리될 예정이었다.

나. 단속정의 제작·구매 최초 사양서와 실제 구조<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658831"></img><span style="display:none;">[그림 ] 6.5m급 단속정 일반배치도</span> 이 단속정의 구조는 갑판 상부에는 선수 쪽으로부터 조타 콘솔이 있고 그 뒤로 중앙 좌우 2열로 1인용 의자 4개와 이 의자 사이에 연료주입 박스가 위치하고 있으며, 선미 쪽에 윤활유통 등이 위치하고, 선미에 선외기 2기가 설치되어 있다.

또한, 이 단속정의 갑판 하부는 6개의 격실로 나누어져 있으며 각 격벽에는 빌지 구멍 등으로 서로 통하게 되어있으며, 각 격실의 내부를 점검할 수 있는 별도의 장치 없이 외부와 밀폐되어 있다.조타콘솔 내부에는 배터리, 각종 전기 배선 등이 위치하며 동 전기 배선 등은 갑판 하부 격벽을 통과하는 별도의 플라스틱 자바라 형태의 배선관을 통해 유압라인 등과 함께 선미의 선외기로 연결되고, 연료주입 박스는 박스 상부에 연료주입구가 위치하고 내부에는 연료주입구와 연료통을 연결하는 호스와 연료통에서 선외기로 연료를 공급하는 연료호스 및 연료통에서 발생한 유증기를 선외로 배출하는 배기관 등이 있으며, 연료호스 역시 갑판 하부 격벽을 통과하는 별도의 관을 통해 선외기와 연결된다.[그림 4(조타콘솔), 5(콘솔 하부 배선 및 배선관), 6(연료주입 박스), 7(연료주입 박스 내부)]L 서해어업지도사무소(현 K 서해어업관리단으로 소속 변경)가 2010년에 이 단속정을 발주하기 위해 제조사에 최초에 제시한 “고속 단속정(RIB형) 제작·구매 사양서”의 내용에는①격벽에는 각각 복수개의 환기구멍을 형성하고, 기관실 상부에 환기입구와 데크부의 선수측에 환기 배출관을 각각 형성하여 주행 시 환기입구로 유입된 외부공기가 다수의 환기구멍을 통해 환기 배출관으로 배출되어 선체내부에 존재하는 각종 가스가 외부로 배출되도록 하고,②콘솔공간을 비롯한 모든 밀폐공간은 공기가 통과되어 자연통풍 건조가 될 수 있도록 흡입구 및 배출구를 만들어야 하며③모든 배선은 선박용 도금 전선을 사용하여 최대 150㎜ 미만의 간격으로 단단히 결속되어 있어야 하고, 금속 결속구류는 연질재질로 보호처리 되어 있어야 하며, 모든 연료배관과 분리하여 독립된 전선관로를 통하도록 설치한다는 등의 내용을 포함하고 있다.그러나 이 단속정의 선체하부 각 격실은 환기를 위한 흡입구 및 배출구가 설치되어 있지 않아 밀폐된 상태로 제작되어 있고, 일부구간에서는 연료배관과 그 외 전선과 유압라인 등이 독립된 관로를 통해 분리되어 있으나 선미부 격실에서는 연료유관 및 각 전선군이 각각 독립된 보호관 없이 선외기로 연결되어 실질적으로 분리되지 않도록 제작되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658833"></img><span style="display:none;"> </span>다.

단속정의 정비ㆍ점검무궁화4호의 업무분장표에 따르면 이 단속정의 관리업무는 1등항해사이고, 단속정의 엔진 정비 관리 및 엔진 소모품관리는 2등기관사의 업무로 되어있다. 해양사고관련자 무궁화4호의 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)은 기관업무 총괄책임자 차원에서 단속정의 기관업무관련 총괄적인 책임을 진다.기관장 A는 2017. 6. 20.자로 무궁화4호 기관장으로 발령받은 후 점검일정에 따라 매주 단속정의 기관 관련 각종 장비의 계기상태, 작동상태, 각 단자 체결상태, 배터리 전압, 연료유(휘발유) 주입구 연료호스의 누유 여부 등을 점검하고 작성된 자체점검기록부에 서명하였으며, 단속정이 출동하기 전에도 이러한 사항들에 대한 점검과 선외기를 시운전 하였다.이 사람은 단속정의 연료주입 박스 외부와 내부를 포함, 갑판 상에 노출되어 점검 가능한 부분에 대해서는 수시로 점검하였으나, 갑판 하부의 각 격실을 통하는 전선, 연료호스의 상태 및 격실 내부의 유증기 발생 여부 등은 갑판 하부의 각 격실이 밀폐형 구조이고 점검할 수 있는 별도의 설비를 갖추고 있지 아니하여 시행하지 못하였다.또한, 이 사람은 사고 발생 이틀 전인 같은 달 23일 단속정의 선미 하단에 있는 드레인 플러그를 개방하여 갑판 하부 격실에 생성된 빌지 약 10ℓ를 배출하였으며, 이때 배출되는 빌지에서 연료유의 누유는 확인되지 않았다.이 단속정의 제조사인 J(주)에서 제작ㆍ제공한 운용교범에서 유증기에 대한 기술은 “연료주입구나 에어벤트에는 유증기로 인해 화재의 가능성이 있는 공간이므로 본선에서의 발화를 엄금하도록 한다.”고 되어있으나 선체하부 밀폐된 공간에서 발생할 수 있는 화재나 폭발에 대한 주의사항과 갑판 하부 각 격실을 지나는 전선이나, 연료유 호스 등을 점검하는 방법 등에 관한 내용은 없다.

라. 사실의 경과무궁화4호는 2017. 7. 20. ～ 27.까지 나라도 및 지도 부근의 불법어업 등의 단속 등의 업무을 위해 출동하여 업무를 수행하다가, 2017. 7. 24. 욕지도 인근 해상에 투묘하였다.이 선박의 2척의 단속정 중 1척인 사고 단속정은 다음 날인 25일 오전 연료유로 휘발유 약 60ℓ를 주입하였고, 같은 날 15:00경 진수되어 단속공무원 6명을 태우고 약 2마일 거리를 항해하여 욕지도 동쪽에 있는 어선 한 척에 승선ㆍ조사를 실시한 후 15:40경 본선인 무궁화4호로 돌아와 보고서 작성을 위해 2명을 하선시켰다.이후 이 단속정은 욕지도 항ㆍ포구의 어선 현황 등의 실태를 조사하기 위해 일기사 C를 포함한 4명을 태우고 욕지항으로 이동하였으며, 업무를 마친 후 본선으로 귀선하기 위해 일기사 C는 운전석, 선원 D은 보조석, 선원 E과 (망)F는 후미석에 위치하였다.2017. 7. 25. 15:58경 경남 통영시 욕지항 내인 북위 34도 38분 13초 · 동경 128도 16분 47초 해상에서 이 사람들이 승선하여 각자의 위치에 자리한 후 운전석의 일기사 C가 선외기 시동을 켜는 순간 단속정 선미 부분에서 폭발이 발생하였고, 이 폭발로 인해 승선원 4명은 공중으로 날아가 선외로 추락하였고 단속정에 화재가 발생하였다.이 사고로 승선원 1명이 사망하였고 3명은 부상을 당하였으며 단속정은 수면 상부가 전소된 후 침몰하였다.사고 당시 해상은 흐린 날씨로 남동풍이 초속 4 ∼ 6m로 불었으며, 시정은 약 2마일이었고, 파고는 약 1m였다.

2. 원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 가목 및 나목에 해당된다.

가. 원인고찰이 사건은 무궁화4호에 탑재되어 운용되는 단속정이 욕지항에서 업무를 마친 4명의 공무원을 태우고 무궁화4호로 돌아가기 위해 단속정 선외기의 시동을 켜는 순간 폭발이 발생한 후 화재로 이어지면서 선체의 수면상부가 전소되어 침몰한 사건으로, 폭발의 원인을 명확히 밝힐 수 있는 증거물이 남아있지 않다.따라서 국립과학수사연구원의 법안전감정서의 내용에 따라 폭발한 단속정 하부격실에 유증기를 발생시킬 수 있는 원인들과 유증기를 폭발에 이르게 할 수 있는 점화원들을 찾아 그 가능성 정도를 살펴보고 재발방지를 위한 대책을 마련하도록 한다.1) 국립과학수사연구원의 법안전감정서국립과학수사연구원에서는 이 폭발사건의 원인을 밝히기 위해 폭발 후 전소되어 침몰되었다가 인양된 무궁화4호 단속정을 감정한 후 작성한 법안전감정서에는, 이 폭발과 관련하여 정확한 누유, 유증기 등의 발생 위치, 전기적 점화원의 발생 위치 등에 대해서는 연료 관련 호스들의 심한 소훼 및 관련 부품의 유실 등으로 인해 논단불가하며, 선외기 인근 선체 내외부 전선 등의 용융흔은 화재 진행과정에서 생성되었을 가능성이 높은 것으로 추정된다면서 ‘사고 고속단정은 갑판과 선체 사이의 격벽 내부 등에 유증이 체류된 상태에서 전기적 점화원이 작용하여 폭발하였을 가능성이 있는 것으로 추정’하였다.또한 폭발이 발생한 무궁화4호 단속정과 동형선인 무궁화14호 단속정을 감정하여 유증기가 공기보다 무거운 점과 단속정의 선미 하단 내부가 선박에서 가장 낮은 위치에 있는 점을 고려할 경우, 유증기가 발생된다면 선미 하단 내부에 모일 수 있는 구조이며, 동 부위에 위치한 전기배선 등의 절연 손상 등으로 전기 불꽃 등의 점화원이 발생된다면 폭발할 수 있을 것이나, 단속정의 구조 상 유증기가 발생되어 선미 하단 내부에 체류되어도 이를 육안 상 확인할 수 없는 구조이고, 동 부위 전기배선 등이 손상되는 경우에도 육안 상 확인하여 조치할 수 없는 구조이며, 특히 단속정의 운용과정에서 지속적인 진동이 발생할 수 있다는 점, 연료통과 연결된 부위가 금속배관에 금속볼트 등을 통해 고정되는 점 등을 고려할 경우, 고속 단정 운용 과정에서 발생되는 진동의 영향으로 접속부가 느슨해지면서 유증기 등이 누설될 가능성이 있으며, 이 들 유증기는 갑판 내부 및 선미 하단 내부에 체류되면서 점화원이 제공되는 경우 폭발을 일으킬 수 있다고 감정하였다.즉, 사고 고속단정은 갑판과 선체 사이의 격벽 내부 등에 유증이 체류된 상태에서 전기적 점화원이 작용하여 폭발하였을 가능성이 있으나, 단속정의 구조가 유증기가 발생되어 선미 하단 내부에 체류되어도 이를 육안으로 확인할 수 없는 구조이고, 같은 부위의 전기배선 등이 손상되는 경우에도 육안으로 확인하여 조치할 수 없는 구조라고 감정하였다.2) 유증기의 발생 원인과 폭발에 관한 검토사고 단속정의 운용 과정에서 폭발을 발생시킬 수 있는 원인은 단속정에서 연료로 사용하는 휘발유 외에는 없다.

단속정의 연료인 휘발유는 인화점이 -43 ～ -20℃이고 발화점은 300℃이며 유증기의 비중은 공기가 1일 경우 3 ～ 4로 유증기가 발생할 경우 공기 중에서 아래로 가라앉는다. 휘발유 유증기의 연소범위는 공기 중 1.4 ～ 7.6%로 이때 점화원이 제공되면 매우 급속히 연소(폭발)되며, 연소범위 하한점인 1.4%는 200ℓ 드럼통의 공간에 휘발유 약 9g만으로도 형성될 수 있을 정도이므로 밀폐된 공간에서는 매우 적은 양의 휘발유가 유출되어도 점화원이 제공되면 폭발할 수 있다.국립과학수사연구원의 법안전감정서에 따라 폭발 후 연료탱크는 파손이 없고 수밀점검에도 새는 곳 없이 정상 상태였던 점과 처음 폭발 위치가 선미 쪽인 점을 고려한다면, 사고 단속정에서 연료인 휘발유가 유출되어 선미 하부 밀폐된 격실에 유증기가 형성될 수 있는 경우는①연료주입구와 연료탱크를 연결하는 고무재질의 호스가 사용 중 헐거워져 연료 주입과정에서 휘발유가 연료주입 박스 내부에 유출되어 밀폐되지 아니한 연료호스 통과구멍을 통해 갑판 하부 격실로 유입되며 유증기가 발생하는 경우②단속정 운항 중 선체 진동으로 갑판 하부 격실에 위치한 연료호스 연결부의 체결이 풀리거나 연료호스 자체가 손상되어 휘발유가 누설되는 경우③연료주입 박스를 통과하는 연료탱크의 유증기 배출관에 체결 불량이나 손상으로 연료주입 박스 내부에 유출된 유증기가 갑판 하부 격실로 유입되어 선미부에 누적되는 경우로 한정할 수 있다.다만, 단속정이 폭발한 후 화재가 발생하여 선체의 대부분이 심하게 소훼된 까닭에 유증기 발생 원인이 위의 경우 중 어떤 경우에 해당되는지 또는 위의 경우가 복합적으로 작용하여 유증기가 발생하였는지는 정확하게 밝히는 것은 어렵다.2) 점화원에 대한 분석폭발이나 화재가 발생하려면 첫째로 가연물, 둘째로 점화원, 셋째로 산소가 필요하다.

갑판 하부의 격실은 산소를 포함한 일반 대기로 채워져 있었고 수시로 선미의 드레인 플러그를 열어 선체 내부에서 형성된 빌지를 배출하였던 점을 고려하면 갑판 하 격실에 산소가 체류하였다고 판단되고, 가연물은 앞서 살펴보았던 유증기로 판단되므로, 두 번째 요소인 점화원에 대하여 살펴본다.폭발 범위를 형성하고 있는 유증기에 발화원으로 작용할 수 있는 경우는 생활 중에 발생하는 정전기 등을 포함한 매우 다양한 경우가 있을 수 있으나 그 가능성이 희박하고, 폭발이 단속정을 출발시키기 위해 선외기의 시동을 거는 순간 발생하였던 사실과 국립과학수사연구원이 사고 단속정을 감정한 후 작성한 법안전감정서에서 ‘사고 고속단정은 갑판과 선체 사이의 격벽 내부 등에 유증이 체류된 상태에서 전기적 점화원이 작용하여 폭발하였을 가능성이 있는 것으로 추정’한 점을 고려하면 점화원은 단속정의 시동과 관련된 전기 설비에서 발생하였을 가능성이 매우 크다.특히 이 단속정은 선수 쪽에 배터리와 조종콘솔이 있어 선수 조종콘솔에서 선미 선외기까지 여러 종류의 전선이 갑판 하 격벽 사이의 별도의 관을 통하여 연결돼 있으나 선미 쪽 격실에서 별도의 관으로 분리ㆍ보호되지 아니한 채 연료유관과 함께 선외기로 분배되는 구조이므로 각 전선과 연료유관이 서로 격리된 것은 아니다.

이러한 전선들에 대해 조종콘솔 하부의 보이는 부분에 대해서는 점검ㆍ정비 등이 가능하나 갑판 하 격벽 사이의 공간에 있는 전선에 대해서는 손상 여부 등을 단속정 사용자가 평상 시에 점검ㆍ정비할 방법이 없다.단속정은 그 운용과정에서 선체 등에 많은 충격과 진동 등이 발생하고, 선체에 사용된 전선은 그 특성상 장기간 사용하면 피복에 경화 등이 진행된다. 이는 단속정에서 발생한 충격과 진동 등이 경화된 전선 피복이나 체결 부위를 손상시키고 이로 인한 절연 불량으로 스파크 등이 발생하여 이 폭발사고의 점화원으로 작용한 것이라고 판단된다.3) 운용교범의 미흡과 선체 구조의 문제점선박소유자가 예방점검을 위한 지침을 작성하거나 선박에서 기기·설비 등을 점검할 때에는 제조사에서 작성한 운용 매뉴얼을 기반으로 하고 여기에 추가적으로 그동안 유사 선박 기기·설비 등을 운용하면서 얻은 경험 등을 토대로 한다.그러나 이 단속정의 제조사 작성·제공의 운용교범을 살펴보면 유증기에 대한 내용은 “연료주입구나 에어벤트에는 유증기로 인해 화재의 가능성이 있는 공간이므로 본선에서의 발화를 엄금하도록 한다” 뿐으로, 선체 내부 격실에 유증기가 폭발할 가능성에 대비하는 내용의 언급이 없으며, 사용자가 직접적으로 점검해야 할 사항에 대한 내용도 기술되어 있지 않다.단속정의 점검ㆍ정비와 관련하여 제조사인 J(주)는 폭발의 원인이라고 추정되는 갑판 하부의 연료유관 및 전선에 대한 점검ㆍ정비가 선미 윤활유통 등이 있는 부분을 들어내면 가능하고, 이러한 내용은 납품 시 현장교육을 실시하였다고 주장한다.

그러나 이러한 내용들은 운용교범 등에 포함되어 교육 자료로서 문서화 되어있지 않아 그 교육 효과가 지속되기를 기대하기 어렵고, 다만 구술 교육을 하였을 뿐으로, 그 실체를 인정하기가 어렵다.또한, 현장조사를 통해 확인한 단속정의 갑판 하부의 연료유관과 전선 등에 대한 정비ㆍ점검 방법이 선미 윤활유통 등이 있는 부분을 들어내고 연료유관과 전선의 체결부위를 풀고 외부로 뽑아내어 점검한 후 다시 체결하는 방법으로 전문 기술자가 아닌 사용자가 시행하기에는 거의 불가능한 방법임을 확인하였으며, 국립과학수사연구원도 단속정의 구조가 유증기가 발생되어 선미 하단 내부에 체류되어도 이를 육안으로 확인할 수 없는 구조이고, 같은 부위의 전기배선 등이 손상되는 경우에도 육안으로 확인하여 조치할 수 없는 구조라고 감정하였다.이는 단속정 제조사인 J(주)가 이 폭발사건과 같이 연료유가 누설ㆍ기화되어 발생한 유증기가 선체 내부에 축적되어 폭발할 수 있는 가능성에 대해 인지하지 못하여 운영교범을 통해 이러한 위험을 사용자에게 주지시키지 못하였고, 단속정도 이에 대비할 수 있는 구조로 제작하지 못하였던 것으로 판단된다.4) 단속정의 제작 과정의 문제점사고 단속정은 2010. 3. 25. 조달청 전자입찰공고에 의해 “국가어업지도선 고속 단속정(RIB형, 6.5m급) 제작ㆍ구매 요청”으로 공고되었으며, “고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서”에 따라 J(주)에서 2010. 7. 20. 제작하여 같은 해 10월부터 무궁화4호에 탑재·운용되었다.

최초 제시된 “고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서”의 내용 중 이 사건과 관련된 내용을 보면 ‘기본요구조건’ 중 ‘격벽에는 각각 복수개의 환기구멍을 형성하고, 기관실 상부에는 환기입구를, 데크부의 선수 측에는 환기 배출관을 각각 형성하여 주행 시 환기 입구로 유입된 외부공기가 다수의 환기 구멍을 통해 환기 배출관으로 배출되어 선체내부에 존재하는 각종 가스가 외부로 배출되도록 한다’고 되어 있으며, ‘의장’ 조건 중에는 ‘콘솔공간을 비롯한 모든 밀폐공간은 공기가 통과되어 자연통풍 건조가 될 수 있도록 흡기구 및 배기구를 만들어야 한다’와 ‘갑판의 배수를 위하여 트랜섬에 배수구를 설치하고, 선체 내부 검사용 방수해치를 설치하며 모든 갑판 상부는 Non-Slip으로 표면처리 한다’는 요구사항이 있다.

전선 등의 설치 조건인 ‘전장’에 대한 요구조건 중 ‘모든 배선은 선박용 도금전선을 사용하여 최대 150㎜ 미만의 간격으로 단단히 결속되어 있어야 하고, 금속 결속구류는 연질재료로 보호처리 되어 있어야 하며, 모든 연료배관과 분리하여 독립된 전선 관로를 통하도록 설치한다’고 되어 있다.그러나 앞서 살펴본 바와 같이 이 단속정은 최초에 제시된 사양서의 요구조건과 다르게 갑판 하부 격실부가 환기구가 없는 밀폐구조로 되어있어 각종 가스가 외부로 배출되지 않는 구조이고, 선체 내부 검사용 방수 해치가 없이 제작되었다.

또한, 각 전선이 연료배관과 분리하여 독립된 전선 관로를 통하도록 설치되어야 하나 폭발이 발생한 선미부에서는 각 전선이 독립된 전선관로로 통하지 아니하여 연료유관과 분리되지 않는 구조로 제작되었다.만약 이 단속정이 최초에 제시된 “고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서”에 따라 제작되어 갑판 하부 밀폐 격실이 환기가 되는 구조였다면 폭발의 원인이 된 연료유 유증기가 적체되지 않고 배출되었을 것이고, 각 전선이 연료유관과 분리된 별도의 전선관로로 보호되어 배선되었다면 전기적 결함이 발생하여 스파크가 발생하여도 전선관로에 의해 차단되어 폭발이 발생하지 않았을 가능성이 높다고 할 수 있다.5) 단속정 관리의 문제점이 단속정을 탑재ㆍ운용하는 무궁화4호는 이 단속정을 선박이 아닌 의장품으로 분류하고 있어 외부 정부검사대행기관으로부터 별도의 검사를 받지 않고 사용하였다.이 단속정과 비슷한 형태의 선박인 모터보트 즉, 동력수상레저기구의 경우 「수상레저안전법」에 따라 신규검사, 정기검사, 임시검사가 있어 운항 중 매 5년마다 정기검사를 받고 있으며, 수상레저사업에 이용하는 경우는 매 1년마다 정기검사를 받는다.

이 단속정 업무의 중요성이나 사용빈도 등을 고려했을 때 매 1년마다 외부전문검사대행자나 제작사에 점검ㆍ정비를 받을 필요가 있다.무궁화4호의 업무분장표에 따르면 이 단속정의 관리업무는 1등항해사이고, 단속정의 엔진 정비 관리 및 엔진 소모품관리는 2등기관사의 업무이며, 기관장은 기관업무 총괄책임자 차원에서 단속정의 기관업무관련 총괄적인 책임을 지는 것으로 되어 있으나, 구체적인 정비 방법이나 주기를 정한 세부적인 규정은 마련되어 있지 않았고, 무궁화4호의 자체점검기록부에 따라 매주 ‘단속정 엔진 및 밧데리 작동 상태 점검’이 유일하였으며, 그 담당자의 구분도 모호하다.앞서와 같이 이 단속정 업무의 중요성이나 사용빈도 등을 고려했을 때 단속정 사용 시 발생할 수 있는 안전사고나 장비의 고장 등의 위험도를 파악한 후 별도의 점검표를 만들어 ‘진수ㆍ운항 전 점검’, ‘사용 후 점검’, ‘주간점검’, ‘월간점검’ 등으로 점검을 세분화하여 시행할 필요가 있다.

나. 사고발생원인이 폭발사건은 무궁화4호 단속정에서 부위를 특정 지을 수 없는 연료유 계통의 결함으로 연료유인 휘발유가 유출되어 선미 갑판 밀폐 격실에 유증기가 체류된 상태에서, 단속정이 욕지항에서 업무를 마치고 무궁화4호로 귀선하기 위해 선외기 시동을 거는 순간 전기적 결함으로 발생한 스파크가 점화원으로 작용하여 폭발한 것으로 추정되며, 단속정의 갑판 하부가 유증기를 쉽게 배출할 수 없고, 선체에서 발생할 수 있는 전기적 점화원이 유증기와 분리되지 않는 구조가 그 원인이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 무궁화4호 기관장 A는 무궁화4호 업무분장 상 기관업무 관련 전반적인 보수 및 점검에 대한 총 책임자로서, 단속정과 관련하여 엔진 정비 관리 및 엔진 소모품 관리의 실무책임자인 2등기관사의 업무를 포함한 기관관련업무를 총괄할 책임이 있다.이 사람의 업무상 행위가 이 폭발사건의 원인이 되었는가에 대하여 살펴보면, 이 사람은 사고 당시 무궁화4호의 예방정비지침이나 운용교범 및 업무분장 상 주어진 그 직무를 수행함에 있어 소홀함이 있거나, 직무상 주의의무를 위반했음을 찾아보기 어렵다. 따라서 이 사람의 행위가 이 사건에 기여한 바는 없다고 판단된다.

나. 해양사고관련자 J(주)(대표이사 B)해양사고관련자 J(주)는 사고 단속정의 제조사로서, 단속정 제작 시 별다른 이유가 없는 한 제작 사양서에 따르고, 단속정 운용 시 발생할 수 있는 위험성과 사고 발생 가능성 등을 고려하여 제작하여야 한다.이 단속정 폭발사건의 경우, 연료유가 유출되어 갑판 하부 밀폐된 격실에 유증기가 형성되었고, 단속정 선외기의 시동을 거는 순간 전기적 결함부위에서 점화원이 생기며 폭발한 것이다. 그러나 폭발 후 발생한 화재로 선체의 대부분이 소훼되어 비록 어느 부위에서 연료유가 유출되었는지, 전기적인 점화원이 발생한 원인이 무엇인지 명확히 규명할 수는 없지만, 이 단속정이 최초에 제시한 “고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서”에 따라 갑판 하부 밀폐 격실이 환기가 되고 각 전선을 연료유관과 분리된 별도의 관을 통해 배선하는 구조로 건조되고, 이러한 폭발의 위험에 대비할 수 있는 운영교범이 사용자에게 제공되었다면 이 폭발사건이 발생하지 않았을 가능성이 높다고 판단된다.그러므로 해양사고관련자 J(주)는 이 폭발사건의 원인이 명확히 밝혀진 것은 아니더라도 폭발이 발생한 단속정과 유사한 선박을 계속 건조하는 제조사로서, 이 폭발사고를 교훈삼아 유사사고의 재발방지를 위해 기술적인 사항을 고려하여 선체 하부 밀폐 격실에 유증기가 체류하지 않도록 환기가 가능하고, 연료유 계통의 설비가 분리되어 연료유가 유출되더라도 선체 하부로 유입되지 않으며, 선체 전기배선은 별도의 보호관을 사용하여 분리될 수 있도록 선체 구조를 개선하고, 사용자가 이러한 위험을 알고 점검하도록 하는 운영교범을 제공할 필요가 있다.따라서 해양사고관련자 J(주)의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 개선할 것을 권고한다.

4. 개선조치의 요청이 폭발사건의 원인을 분석한 결과 연료유가 유출되어 갑판 하부 밀폐된 격실에 유증기가 발생하여 체류하는 상태에서, 단속정 선외기의 시동을 거는 순간 전기적 결함부위에서 점화원이 생기며 폭발한 것으로, 비록 폭발 후 발생한 화재로 선체의 대부분이 소훼되어 연료유의 유출 부위 및 전기적인 점화원이 발생한 원인이 무엇인지 명확히 규명할 수는 없지만, 단속정이 초기에 제시된 “고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서”에 따라 제작되었거나, 단속정 운용자가 사전에 이러한 폭발의 위험성에 대해 인지하고 적절한 점검ㆍ정비를 수행하였다면 충분히 예방할 수 있었던 사고였다고 판단된다.따라서 제작사로부터 단속정을 인수하여 사용하는 K 수산정책실 지도교섭과장에게 유사사고 방지를 위해 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 시 유증기에 의한 폭발을 방지할 수 있는 설비와 구조를 갖춘 제작 사양서를 제시하고, 인수 시 제작된 단속정이 사양서의 조건을 만족하는지 철저히 검수할 수 있는 제도를 마련할 것과 단속정 운용 시 명확한 업무분장을 통해 단속정 관리 책임자를 지정하고 책임자에 의한 적절한 점검ㆍ정비가 이루어지도록 어업지도선의 예방ㆍ관리 계획서에 반영하도록 개선할 것을 요청한다.

5. 사고방지교훈가. 단속정을 제작할 때에는 연료유 유증기에 의한 폭발이 발생할 수 있다는 점을 고려하여 설계 및 제작하여야 한다.

나. 단속정을 제작한 후 안전관련 선주의 요구사항이나 설계가 제대로 반영되었는지 철저히 검수할 수 있는 절차를 마련하여 시행하여야 한다.

다. 단속정 제조사는 단속정 사용 시 발생할 수 있는 위험에 대해 단속정 운영자가 대비할 수 있도록 선체를 설계하여 제작하고, 구체적이고 충실한 내용의 운용교범을 제작하여 제공해야 한다.

라. 단속정을 운용하는 사용자는 수시 및 각 주기적인 점검방법을 계획하고 시행하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 연료유계통의 결함으로 갑판 하부에 형성된 유증기가 선외기의 시동을 거는 순간 발생한 점화원과 접촉하여 발생한 것으로, 고속단속정의 갑판 하부가 유증기를 쉽게 배출할 수 없고, 선체에서 발생할 수 있는 전기적 점화원이 유증기와 분리되지 않는 구조가 그 원인이다.해양사고관련자 J(주)에게 개선을 권고한다.

《권고서》중앙해심 제2019-008호어업지도선 무궁화4호 단속정 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658821"></img><span style="display:none;">해양사고관련자J(주) (대표이사 B)</span> 귀사가 제작하여 납품한 어업지도선 무궁화4호의 고속단속정이 2017. 7. 25. 15:58경 북위 34도 38분 13초 · 동경 128도 16분 47초(경남 통영시 욕지항 내 해상)에서 폭발하는 사고가 있었습니다.이 폭발사건은 고속단정의 연료계통에서 유출된 연료유에 의해 발생한 유증기가 갑판 하 선체 격벽 사이의 공간에 체류하다 선외기 시동을 거는 순간 전기적인 결함으로 발생한 점화원에 접촉하여 발생한 것으로 판단됩니다.따라서 귀사는 이 폭발사고를 교훈삼아 유사사고의 재발방지를 위해, 선체 하부에 유증기가 체류하지 않도록 환기가 가능하고, 연료유 계통의 설비가 분리되어 연료유가 유출되더라도 선체 하부로 유입되지 않고, 전기배선은 별도의 보호관을 사용하여 분리될 수 있도록 선체 구조를 개선하고, 사용자가 이러한 위험을 알고 점검하도록 하는 운영교범을 제공할 필요가 있습니다.따라서, 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 귀사에서 유사 사고의 재발 방지를 구체적이고 효과적인 방안을 마련토록 개선할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2019년 7월 17일중앙해양안전심판원심판장 심판관

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○《개선조치요청서》중앙해심 제2019-008호어업지도선 무궁화4호 단속정 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146658823"></img><span style="display:none;">K</span> K 남해어업관리단 소속 어업지도선 무궁화4호의 고속단속정이 2017. 7. 25. 15:58경 경상남도 통영시 욕지항 내 해상에서 폭발하는 사고가 있었습니다.이 폭발사건은 고속단정의 연료계통에서 유출된 연료유에 의해 발생한 유증기가 갑판 하 선체 격벽 사이의 공간에 체류하다 선외기 시동을 거는 순간 전기적인 결함으로 발생한 점화원에 접촉하여 발생한 것으로, 원인을 분석한 결과 단속정이 최초에 제시된 ‘고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 사양서’에 따라 제작되었거나, 단속정 운용자가 사전에 이러한 폭발의 위험성에 대해 인지하고 적절한 점검ㆍ정비를 수행하였다면 충분히 예방할 수 있었던 사고였다고 판단됩니다.이러한 유사사고를 방지하기 위해서는 고속 단속정(RIB형) 제작ㆍ구매 시 유증기에 의한 폭발을 방지할 수 있는 설비와 구조를 갖춘 제작 사양서를 제시하고, 인수 시 제작된 단속정이 사양서의 조건을 만족하는지 철저히 검수할 수 있는 제도를 마련하며, 단속정 운용 시 명확한 업무분장을 통해 단속정 관리 책임자를 지정하고 책임자에 의한 적절한 점검ㆍ정비가 이루어질 수 있도록 어업지도선의 예방ㆍ관리 계획서를 보완하도록 개선조치 할 필요가 있습니다.따라서 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조의2 규정에 따라 개선할 것을 요청하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2019년 7월 17일중앙해양안전심판원심판장 심판관

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