고속여객선 아라퀸즈호 화재사건

이 화재사건은 기관실에서 연료유 취급 중 작업절차 미준수 및 인수인계 미비 등 안전관리 소홀로 잠수펌프에 연결된 이송호스가 빠져 연료(경유)가 주기관의 배기관 쪽으로 분사되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 4급기관사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 B의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.다만, 이 재결의 확정일로부터 위 A과 B에게는 3개월간 징계의 집행을 각각 유예하고, 12시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 각각 명한다.

1. 사 실

선 명아라퀸즈호 선 적 항포항시 선박소유자J(주) 총 톤 수3,403.00톤 기관종류.출력디젤기관 6,000㎾ x 4기 해양사고관련자BA 직 명기관장3등기관사 면허의 종류2급기관사4급기관사 사고일시2013. 7. 20. 19:35경 사고장소북위 36도 42분 26초.동경 130도 06분 40초(경상북도 포항시 호미곶등대로부터 035도, 46마일 해상)

가. 선박제원, 선박관리 및 운항형태아라퀸즈호는 1996. 5.1. 이탈리아 로드리퀘즈 조선소에서 건조.진수된 총톤수 3,403톤(길이 90.83 x 너비 14.50 x 깊이 9.50m), 최대출력 6,000㎾의 디젤기관 4기를 주기관으로 장치한 강재 및 알루미늄합금조 고속여객선으로, J(주)이 동 선박을 이탈리아에서 수입하여 2012. 11. 29. 선적항을 고흥군으로 등록하였다.이탈리아에서 약 5년간 운항하지 않고 있던 이 선박은 전라남도 여수시 소재 여수해양조선소에서 수리하여 (사)한국선급으로부터 2012. 11. 22.부터 2012. 12. 31.까지 제조 후 등록검사를 받고 2016. 5. 31.까지 유효한 선박검사증서를 발급받았다.이 선박의 소유자인 J(주)은 2013. 4. 1. 선적항을 고흥군에서 포항시로 변경하고 2013. 7. 12. K(주)과 선박관리계약을 체결하고 아라퀸즈호의 선박관리업무를 K(주)에 위탁하였다.K(주)은 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받아 유효기간이 2013. 7. 12.부터 2014. 7. 11.까지의 임시안전관리적합증서를 발급받았고, 이 선박도 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받아 유효기간이 2013. 7. 16.부터 2014. 1. 15.까지의 임시선박안전관리적합증서를 발급받았다.K(주)은 2013. 7. 19. 포항지방해양항만청장으로부터 내항정기여객운송사업 등록증을 발급받아 이 선박을 포항항과 울릉도 도동항 구간(거리 약 117마일)에서 약 35노트의 속력으로 편도 3시간 30분씩 매일 1왕복하며 여객 및 차량을 수송하는데 사용하였다.

[사진 1] 아라퀸즈호의 선체전경

나. 주기관의 제원 및 연료탱크의 배치이 선박에는 2003년 독일 L사에서 제조된 20기통, 최대출력 6,000㎾(회전수 1,200RPM)의 주기관 4기와 분사(JET)추진기 3대가 장치되어 있고 출력 525㎾ 발전기의 원동기가 2기가 장치되어 있으며, 주기관의 배치는 1번 및 2번 주기관이 각각 독립된 구획에, 3번 및 4번 주기관이 한 구획에 장치되어 있고 연료유 탱크는 기관실 선수격벽 앞에 주 연료탱크(용량 43,000ℓ) 및 예비탱크(56,900ℓ)가, 기관실 선미격벽 앞에 좌.우현 연료 서비스탱크(각 용량 22,700ℓ, 높이 약 2.94m)가 각각 배치되어 있다.

[그림 1] 주기관 및 연료 서비스탱크의 배치

다. 주기관 연료공급 계통도이 선박의 주기관은 선박용 경유(MDO, Marine Diesel Oil)를 연료유로 사용하고 있으며, 연료공급은 주 연료탱크 및 예비탱크에 저장된 연료를 연료이송펌프를 사용하여 좌.우현 서비스탱크로 이송하도록 되어 있고, 좌현 서비스탱크에 저장된 연료는 주기관에 부착된 연료펌프에 의해 1차 여과기(Filter)를 거쳐 2번 및 4번 주기관으로 공급되고, 우현 연료서비스탱크에 저장된 연료도 주기관에 부착된 연료펌프에 의해 1차 여과기(Filter)를 거쳐 1번 및 3번 주기관으로 각각 공급된다.그리고 이 선박에는 좌.우현 서비스탱크에 연료량이 다를 경우 균형을 맞추는 중간배관이 설치되지 않아 해양사고관련자 기관장 B(이하 “기관장 B”이라 한다)은 좌.우현 서비스탱크 간에 연료이송작업을 해야 할 경우에 대비하여 선박의 연료이송장치 도면에 없는 작업절차를 임의로 마련하여 기관실 출입구에 게시하였다.이 선박의 기관실에는 주기관의 매분 회전수(RPM)가 약 1,200인 고속으로 회전하기 때문에 주기관의 배기관에는 석면으로 방열장치가 되어 있었고, 이 석면의 표면에는 70도 내지 80도의 고온을 유지하고 있어 배기관으로부터 약 1.5m 떨어진 연료유 서비스탱크에서 인화점이 약 70도인 선박경유(MDO)을 취급해서는 안 되지만 기관장 B은 비상시 이송작업을 하도록 하였다(아래 그림 2 참조).

[그림 2] 좌.우현 서비스탱크 간에 유류이송작업시 주의사항

라. 서비스탱크의 소제작업 및 서비스탱크의 드레인(Drain) 배출작업이 선박의 좌.우현 서비스탱크에는 탱크 내부에 연료량을 육안으로 확인할 수 있는 유리관으로 된 유면계가 설치되지 않고 탱크 내부에 설치된 액량계측장치에 의해 조타실과 기관실의 계기판에 디지털숫자로 연료량이 표시되고 있었으며, 각 서비스탱크의 소제작업은 이탈리아에서 이 선박을 인수해 오면서 연료냉각기의 관이 터져 서비스탱크에 해수가 유입된 적이 있기 때문에 2012. 12월경 여수해양조선소에 상가하여 수리할 때 좌.우현 서비스탱크의 맨홀을 개방하여 탱크 바닥에 있는 이물질을 모두 제거하였다.이때 이 선박의 기관장 B은 좌현 서비스탱크에서 드레인을 배출시 드레인에 이물질이 들어 있는 것을 쉽게 식별할 수 있도록 여수해양조선소에서 드레인 배출배관에 설치된 핸드펌프(HAND PUMP, 이하 “핸드펌프”라 한다) 위에 수도꼭지형태의 밸브를 설치하여 그 밸브를 열고 핸드펌프를 손으로 조작하여 플라스틱 통(약 80내지 100ℓ)에 드레인을 받아 드레인의 상태를 확인하도록 하였다(아래 사진 2, 3 참조).

[사진 2] 핸드펌프 위에 설치된 드레인 샘플링 채취 밸브[사진 3] 드레인을 담은 플라스틱 통

마. 사실의 경과아라퀸즈호는 첫 운항에 대비하여 해상시운전을 하기 위하여 2013. 7. 18. 20:20경 포항시 소재의 영포해상급유업체로부터 좌.우현 서비스탱크에 경유 10,000ℓ받아 기존 좌.우현 서비스탱크의 재고량 18,107ℓ를 합하여 28,107ℓ(좌현 67%, 우현 65%)를 실은 상태에서 같은 날 21:00경부터 22:55경까지 포항시 영일만에서 시운전을 마치고 포항 여객선터미널에 접안하자 연료량이 좌.우현 서비스탱크에 총 22,611ℓ 남았다.이 후 기관장 B은 첫 운항을 하면서 이 선박의 한 항차의 정확한 연료소모량을 알 수가 없어 2013. 7. 19. 09:30경 영포해상급유업체로부터 경유 30,000ℓ를 더 받아 예비탱크에 20,204ℓ(36%)싣고 나머지를 재고량이 있던 좌.우현 서비스탱크에 나누어 실어 좌현 서비스탱크에 17,146ℓ(76%), 우현 서비스탱크에 15,261ℓ(67%), 총연료량이 52,611ℓ상태에서 같은 날 12:30경 포항항에서 울릉도 도동항을 향하여 출항하였다.포항항에서 출항한 후 기관장 B은 예상보다 연료소모량이 많아 연료가 부족할 것을 우려하여 연료이송펌프로 예비탱크에 저장된 경유를 서비스탱크로 모두 이송하였고, 같은 날 17:00경 울릉도 도동항에 도착한 후 같은 날 18:25경 도동항에서 출항하여 포항항으로 항해하던 중 우현 서비스탱크의 연료량이 좌현 서비스탱크 연료량에 비해 많이 소모된 것으로 보고 균형을 맞추기 위하여 연료이송작업을 하도록 1등기관사 C에게 지시하였다.1등기관사 C은 2등기관사 D, 해양사고관련자 3등기관사 A(이하 3등기관사 A), 조기장 E과 함께 연료가 많이 적재된 좌현 서비스탱크에서 우현 서비스탱크로 경유를 이송하기 위하여 좌현 서비스탱크의 드레인 채취밸브를 열고 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 받은 다음, 호스(직경 약 30mm)가 연결된 기관실 빌지 이송용 잠수펌프로 1시간 내지 2시간 연료이송작업을 하였고, 다음 날도 필요할 경우 같은 작업을 하기 위하여 잠수펌프를 철거하지 않고 플라스틱 통에 그대로 두었다.이 선박은 2013. 7. 19. 23:13경 포항항에 입항하였는데 연료유 제고량이 10,742ℓ 남았으며 한 항차 연료소모량을 약 42,000ℓ로 파악되었다.위의 잠수펌프는 이탈리아에서 구입한 것으로 모터(토출압력 약 1.2㎏)의 본체에 작동스위치 역할을 하는 부이가 설치되어 있어 전기 콘센트에 잠수펌프의 전기코드가 꼽혀 있어도 기름이 어느 정도 차야 자동으로 펌프가 작동되고 기름이 줄면 부이가 내려가 자동으로 정지된다.

[사진 4] 빌지 배출용 잠수펌프 및 부이[사진 5] 연료 이송용 호스

이 선박의 기관장 B은 전날 항해 중에 기관사들이 기관실 출입구에 게시해 놓은 유류이송작업 절차에 따라 작업을 한 바 있어 한 항차 연료소모량(약 42,000ℓ)을 감안하여 2013. 7. 20. 09:00경 경유 48,000ℓ를 공급받았으며, 이 선박은 같은 날 12:10분경 포항항에서 울릉도 도동항을 향하여 출항하였다.같은 날 16:15경 도동항에 입항한 이 선박은 여객선부두에 접안하여 대기하다가 기관장 B과 3등기관사 A을 포함한 선원 12명, 기타의 자 5명, 여객 244명을 태우고 같은 날 17:30경 경상북도 울릉군 도동항에서 포항항을 향하여 출항하였다.이 선박의 기관운영은 기관 제어실이 없어 정해진 당직자 없이 항해 중 기관장 B과 1등기관사 C이 함께 조타실에서 근무하면서 주기관의 조종 및 상태를 점검하고, 기관실에는 2등기관사 D, 3등기관사 A 및 조기장 E이 교대로 순찰하며 근무하였다.포항항으로 항해 중인 이 선박은 주기관의 정상 회전수가 약 1,200인데 1번 주기관이 1,120 정도 나오고, 2번, 3번, 4번 주기관의 회전수가 1,190에서 1,200까지 나와 여객운송사업면허증에 기재된 항해속력 35노트 보다 낮은 28노트의 속력으로 항해하였다.화재발생 약 10분전 조기장 E은 연료유 서비스탱크의 바닥에 침전된 물을 빼기 위하여 좌현 서비스탱크의 드레인 밸브를 열고 핸드펌프를 사용하여 기름을 플라스틱 통에 옮겨 물은 밑에 가라앉고 기름이 위에 뜨면 기름만 우현 서비스탱크로 이송하기 위하여 전날 철거하지 않은 잠수펌프와 호스를 이용하여 드레인 배출작업을 하고 있었다.이때 3등기관사 A이 저녁식사를 마치고 기관실로 내려와 조기장 E에게 “제가 하겠습니다.”라고 얘기하자, 조기장 E은 “물을 적당히 빼고 물이 안 나오면 정지해라”라고 인계해 주고 연료필터의 교체작업을 준비하기 위하여 창고로 올라가고, 3등기관사 A은 고속 엔진의 소음 때문에 알아듣지 못하고 어제와 같은 연료 이송작업을 하는 것으로 착각하고서 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 기름을 계속 받았다.이 무렵 기관장 B은 선장 F과 함께 조타실에 근무하던 중 K(주) 대표인 사장과 항해속력 35노트가 나오지 않은 것에 대한 얘기를 한 후 선미부에 있는 분사추진기를 보러 가기 위하여 선미갑판으로 내려가던 중, 같은 날 19:35경 경상북도 포항시 호미곶등대로부터 035도, 46마일 거리인 북위 36도 42분 26초.동경 130도 06분 40초 해상에서 조타실에 있는 화재경보장치의 경보음이 울리자, 선장 F이 선교에 설치된 폐쇄회로티브이(CCTV)로 화재위치를 확인결과 2번 주기관의 기관실에서 불꽃이 보여 선내방송으로 화재사실을 알리고 진압요원을 배치하였다.이 무렵 2등기관사 D이 저녁식사를 마치고 기관실로 내려오다가 3등기관사의 몸에 불이 붙어 있는 것을 발견하고 자기 옷을 벗어 진압하였고, 기관장 B이 급히 기관실로 내려가 3, 4번 주기관의 기관실 출입문을 닫고 2번 주기관을 정지시킨 다음 2등기관사와 함께 기관실에 비치된 휴대용 소화기를 사용하여 2번 주기관의 배기관 부근에 화재를 진압하였다(아래 사진 6, 7 참조).

[사진 6] 2번 주기관의 배기관 모습[사진 7] 2번 주기관의 배기관 천정부위

화재를 진압한 기관장 B은 화재사고 주변을 살펴보니 잠수펌프가 플라스틱 통에 담겨 있었고 출입문 쪽 전기 콘센트에 연결된 잠수펌프의 전기 플러그가 바닥에 떨어져 있었으며 잠수펌프에 연결된 기름 이송호스가 빠져 있는 것을 발견하였다.이후 이 선박은 첫 운항에 대비하여 주기관 수리업체인 (주)M의 직원이 승선하고 있어 기관사들과 함께 2번 주기관을 점검한 결과 이상이 없어 같은 날 19:50경 자력으로 항해하여 같은 날 22:00경 포항항에 입항하였다.이 사고로 3등기관사 A이 얼굴 등 몸에 2도 화상을 입고 병원에 입원하여 치료받았고, 2번 주기관의 배기관 천정에 설치된 전선이 화재의 열로 검게 그을려져서 수리되었다.이 사고 후에 좌.우현 연료서비스탱크와 주기관 사이에 있는 1차 여과기(Filter) 쪽에서 좌.우현 서비스탱크로 통하는 중간 배관을 설치하여 잠수펌프를 사용하지 않고 균형을 맞추도록 개선하였다.사고 당시 해역은 흐린 날씨에 남동풍이 초속 약 5 내지 7m로 불고, 파고는 약 1m 내외였으며, 시정은 약 6마일로 양호하였다.

2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목 및 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 화재사건은 사고 당시 기관장과 1등기관사는 조타실에 근무하였고, 2등기관사는 저녁식사를 마치고 기관실로 내려오고 있었으며, 조기장은 3등기관사에게 좌현의 연료서비스탱크의 드레인 배출작업을 인계하고 연료필터의 교체작업을 준비하기 위하여 창고로 올라가고 기관실에 없었으며, 3등기관사 혼자 기관실에서 조기장으로부터 인계받은 좌현 연료서비스탱크의 드레인 배출작업을 우현 연료서비스탱크로 연료이송작업으로 착각하고 작업을 계속하다가 화재가 발생한 후 3등기관사가 얼굴 등 몸에 2도 화상을 입고 화재가 구체적으로 어디에서 발생했는지 알지 못하기 때문에 발화지점, 발화원 및 가연성 물질 등에 대하여 설펴보기로 한다.1) 발화지점, 발화원 및 가연성 물질 등 검토이 화재사고 당시 3등기관사가 조기장으로부터 업무를 인계받아 드레인 배출작업을 연료유 이송작업으로 착각하고 좌현 서비스탱크의 드레인 배출관에 설치된 핸드펌프를 사용하여 경유를 플라스틱 통에 옮겨 잠수펌프로 우현 서비스탱크로 이송작업을 하던 중,①3등기관사의 얼굴 등 몸에 2도 화상을 입었고, 2번 주기관의 배기관 천정에 설치된 전선이 화재의 열로 검게 그을려진 사실,②좌현 연료유 서비스탱크와 2번 주기관의 배기관 사이 거리 약 1.5m 떨어져 토출압력이 약 1.2㎏인 잠수펌프가 작동되고 있었던 사실,③화재사고 후에 플라스틱 통에 담긴 잠수펌프의 이송호스가 빠져 있었던 사실,④이 선박의 주기관은 매분 회전수(RPM)가 약 1,200인 고속으로 회전하기 때문에 주기관의 배기관에는 석면으로 방열장치가 되어 있으나, 이 석면의 표면에는 70도 내지 80도의 고온을 유지하고 있어 인화점이 약 70도인 선박용 경유(MDO)가 분사될 경우 화재가 발생할 수 있는 사실,④화재사고 후 전기합선이나 다른 인화성물질에 의한 화재 흔적이 없었던 사실 등에 비추어, 이번 화재사고는 3등기관사가 연료유 이송작업 중 플라스틱 통에 담긴 잠수펌프의 이송호스가 빠지면서 경유가 비산되며 거리 약 1.5m 떨어진 제2번 주기관의 배기관 방열장치에 접촉되어 화재가 발생된 후 배기관의 천정까지 확대된 것으로 판단된다.2) 잠수펌프의 이송호스가 빠진 경위이 선박의 기관실 구획은 1번 기관실, 2번 기관실, 3번 및 4번 기관실로 3개로 독립되어 있고, 이 잠수펌프는 주로 기관실 바닥에 고인 빌지를 모아 육상으로 이송하는데 사용해 오다가 2012년 12월경 여수해양조선소에서 드레인 배출 라인에 설치된 핸드펌프 위에 수도꼭지형태의 드레인 밸브를 설치한 후부터 연료유 서비스탱크에서 드레인을 플라스틱 통에 받아 물에 뜬 기름을 다른 서비스탱크로 이송한 것으로 보이며, 고무호스의 외관 상태로 볼 때 잠수펌프의 토출압력(약 1.2㎏) 및 선체의 진동 등에 의하여 잠수펌프와 호스를 연결해 주는 밴드가 풀려 호스가 빠졌을 것으로 추정된다.3) 3등기관사의 의사소통 착오3등기관사는 4급기관사 면허를 1998년 3월경 취득하고 승선생활을 하지 않고 있다가 2013. 4. 30. 조기수로 이 선박에 처음 취업한 후 2013. 7. 16. 3등기관사로 직무가 변경되었다.3등기관사는 사고 전날 기관장의 지시에 따라 1등기관사, 2등기관사, 조기장과 함께 기름이 많이 적재된 좌현 서비스탱크에서 우현 서비스탱크로 이송작업을 하기 위하여 좌현 서비스탱크의 드레인 밸브를 열고 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 기름을 받은 다음, 기관실 빌지 이송용 잠수펌프를 이용하여 1 시간 내지 2시간 동안 우현 서비스탱크로 연료유 이송작업을 하였다.사고 당일에도 울릉도 도동항에서 출항하여 포항항으로 항해하던 중 3등기관사는 저녁식사를 마치고 기관실로 내려가, 조기장이 좌현 연료서비스탱크에 부착된 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 연료를 옮겨 담아 물과 기름이 분리되도록 하는 드레인 배출작업을 하고 있었으나, 조기장에게 구체적으로 무슨 작업을 하고 있는지 물어보지 않고 업무를 인계받아 전날 연료 이송작업을 하는 것으로 착각하고 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 기름을 계속 받으며 연료이송작업을 하던 중 이번 화재사고가 발생하였다.

이는 3등기관사가 업무 인계인수 과정에 의사소통 부재로 착오가 발생하였다고 판단된다.4) 기관장의 안전관리 소홀이 선박의 기관장은 동 선박을 이탈리아에서 인계인수 받을 때 서비스탱크에 연료가 적정 높이를 유지하지 않으면 주기관이 정지된다는 얘기를 들었기 때문에 사고 전날에 예비탱크에 있는 연료를 이송한 후 좌.우현 서비스탱크의 연료량이 균형이 맞지 않아 균형을 맞추기 위하여 서비스탱크 간에 연료이송작업을 하였다.이 선박의 주기관은 매분 회전수(RPM)가 약 1,200인 고속으로 회전하기 때문에 주기관의 배기관에는 석면으로 방열장치가 되어 있었고, 이 석면의 표면에는 70도 내지 80도의 고온을 유지하고 있어 이 부근에서 인화성 물질을 취급하도록 해서는 안 되지만, 기관장이 선박의 연료이송장치 도면에 없는 좌.우현 연료유 서비스탱크 간에 연료유 이송작업절차를 임의로 마련하여 기관실 출입구에 게시해 놓고 배기관으로부터 약 1.5m 떨어진 좌현 서비스탱크에서 인화성 물질인 선박용 경유를 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 담아 잠수펌프로 우현 서비스탱크로 연료유를 이송하도록 기관사들에게 지시하였으며, 평소 기관실의 빌지 배출용으로 사용하던 잠수펌프를 연료유 이송작업시 사용하였다.

즉 해상에서의 선내 기름이송작업이라는 “중대한 업무(Critical operation)?를 수행하면서 적절한 절차를 수립하지도 않았고 실무자들이 제멋대로 기름을 이송작업을 수행하는 등 관리감독도 소홀히 하여 이 사고가 발생하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 화재사건은 기관장의 안전관리 소홀로 조기장이 좌현 연료서비스탱크에 있는 드레인을 물과 기름으로 분리하기 위하여 핸드펌프로 플라스틱 통에 옮겨 담는 드레인 배출작업을 하고 있었으나, 3등기관사가 조기장으로부터 업무 인계.인수 과정에 의사소통 부재로 연료이송작업을 하는 것으로 착각하고서 핸드펌프를 사용하여 플라스틱 통에 기름을 계속 받으며 연료이송작업을 하던 중 잠수펌프에 연결된 이송호스가 빠져 연료유(경유)가 주기관의 배기관 쪽으로 분사되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A은 이 선박의 3등기관사로서, 전임자로부터 업무 인계인수를 받을 때에는 구체적인 작업사항을 확인하고 인수받아야 할 주의의무가 있다. 그러나 3등기관사가 조기장으로부터 드레인 배출작업을 인계받는 과정에 의사소통 부재로 연료이송작업으로 착각하고 다른 업무를 수행을 한 행위는 이 사람의 직무상 과실에 해당된다.따라서 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급기관사 업무를 1개월 정지한다.

다만, 이 재결의 확정일로부터 위 A에게는 3개월간 징계의 집행을 유예하고, 12시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B은 이 선박의 기관장으로서, 기관실에 대한 안전관리를 철저히 하여 화재사고가 발생하지 않도록 해야 할 주의의무가 있다. 그러나 기관장이 항해 중에 고온의 기관실에서 부적절한 방법으로 인화성 물질인 연료(경유)를 이송하도록 지시하였을 뿐만 아니라, 해상에서의 선내 기름이송작업이라는 “중대한 업무(Critical operation)?를 수행하면서 적절한 절차를 수립하지도 않았고 실무자들이 제멋대로 기름이송작업을 수행하는 등 안전관리를 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실에 해당된다.따라서 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.

다만, 이 재결의 확정일로부터 위 B에게는 3개월간 징계의 집행을 유예하고, 12시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다.

4.사고방지교훈가. 고속 여객선의 기관실에서 부적절한 연료이송작업 금지고속 여객선의 기관실은 장소가 협소하고 고온의 열 때문에 화재사고가 발생될 우려가 있어 부적절한 방법으로 연료유를 이송하여서는 안 된다.

나. 업무 인계인수 철저전임자로부터 업무를 인계받아 수행할 때에는 작업사항이 구체적으로 무엇인지 확인하고 작업을 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

“해양사고관련자 및 조사관은 이 재결에 대하여 불복이 있을 때에는 재결서의 정본을 받은 날로부터 14일 이내에 중앙해양안전심판원(우리원을 경유하여)에 제2심을 청구할 수 있습니다.”