고속여객선 씨스타 3 기관손상사건(1)

이 기관손상사건은 주기관 4대 중에서 우현 기관실에 있는 1번 주기관의 과급기에 대한 정비.점검을 소홀히 하여 2번 과급기의 흡기플랩을 고정하는 스프링이 이탈되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 J에게 시정을 권고한다.

1. 사 실

선 명씨스타 3 선 적 항강릉시 선박소유자K 총 톤 수550톤 기관종류.출력디젤기관 2,320㎾ x 4기 해양사고관련자AJ(대표이사 B) 직 명기관장임차인 면허의 종류1급기관사해당없음 사고일시2015년 9월 3일 08시 10분경 사고장소북위 37도 46분 16초.동경 128도 58분 26초(강원도 강릉항 북방파제등대로부터 090도 방향, 0.8마일 해상)

가. 선박의 제원 및 구조씨스타 3은 1998년 4월 26일 호주 헨더슨 소재의 오스탈선박(주)에서 건조.진수된 총톤수 550톤(길이 43.13미터, 너비 13.00미터, 깊이 4.00미터), 디젤기관 2,320㎾ 4기를 장치한 강릉시 선적의 알루미늄합금조 고속여객선으로 강릉항↔울릉도↔독도 구간을 운항하고 있는 선박이다.

[사진 1] 강릉항 여객선부두에 계류된 씨스타 3의 선체 모습

이 선박의 선체구조는 같은 형의 2개 선체를 일정한 간격을 두고 결합시킨 쌍동선으로 상갑판 아래에는 좌.우현으로 분리된 선체에 주기관 2기가 각각 설치되어 있고, 상갑판 상부 1층 및 2층에는 최대인원 600명(여객 587명, 선원 8명, 임시 승선자 5명)이 탑승할 있는 여객실 등이 있고 2층 여객실 앞에 조타실이 배치되어 있다.

나. 선박의 소유자 변경이력 및 임대차계약, 운송사업 및 선박검사선박소유자 L은 이 선박을 그리스(Greece)에서 수입하여 2012년 8월 1일 계열회사인 J와 선박임대차계약을 체결한 후, 2012년 8월 20일 구)동해지방해양항만청에 등록하였으며, 2014년 2월 3일 선박소유자를 계열회사인 K로 변경하였다.변경된 소유자 K는 2014년 2월 10일 해양사고관련자 임차인 J(이하 “J”이라 한다)와 선박임대차계약을 “선박운항과 관련하여 선체, 기관 및 항해기기 등에 발생되는 손상에 대해서는 임차인의 부담으로 원상태로 즉각적인 복원조치를 하여야 하는 조건”으로 체결하였으나, J는 여객 및 안전관리를 담당하고 선박의 유지보수는 소유자 K가 자체 공무감독 1명을 채용하여 이 선박과 나머지 여객선 3척(씨스타 1, 5, 7)을 담당하였다.

즉 K와 J는 L의 계열회사로 법인만 다르고 업무는 같은 사무실에서 수행하였다.J는 2012년 9월 20일 구)동해지방해양항만청장으로부터 해상여객운송사업 면허증을 발급받아 이 선박을 강릉항↔울릉도↔독도 구간(거리: 100마일/48마일, 항해속력 약 35노트)에 투입하여 매년 3월 2일부터 11월 15일까지 정기적으로 운항하고, 11월 16일부터 3월 1일까지 선박정비를 위해 강릉항에서 휴항하였다.이 선박의 운항형태는 비수기에 강릉항과 울릉도 구간에서 매일 1왕복으로 운항하지만, 성수기에는 강릉항에서 08:00경 출발한 후 울릉도, 독도, 울릉도를 각각 경유하여 강릉항에 20:20경 도착하는 형태로 매일 1왕복 운항하며 여객을 운송하였다.이 선박은 J의 비용으로 2012년 12월 27일 경남 통영항에서 (사)한국선급으로부터 최초의 정기검사를 받았고, 최근 선박검사는 2015년 3월 20일 (사)한국선급으로부터 제1종 중간검사를 받고 2017년 12월 26일까지 선박검사증서를 발급받았다.

다. 주기관의 제원, 정비이력 및 사고당시 정지된 1번 주기관 운전시간이 선박의 주기관은 1998년 3월경 독일 소재 FRIEDR DEU에서 제조된 V자형 16기통, 최대출력 2,320㎾ 디젤기관(제조자 형식: MTU 16V 4000M70) 4기가 [사진 2, 3]과 같이 좌현 기관실에 2기(2번, 4번)와 우현 기관실에 2기(1번, 3번)로 구분되어 있고 주기관 제어장치는 조타실에 배치되어 있으며, 이 선박의 추진방식은 주기관으로 펌프의 임펠러(Pump Impeller)를 구동하여 물을 분사(Water Jet)하는 형태이다.

[사진 2] 조타실의 계기판에 표시된 주기관 일련번호 및 각 기관의 운전상태

[사진 3] 사고당시 1번 주기관 배기온도 상승으로 회항(공기흡입구 선미방향)

이 선박의 최초 소유자 L은 그리스에서 동 선박을 수입해 오면서 전 소유자로부터 주기관에 대한 정비이력을 받아 오지 않아 수입전의 정비이력이 없으며, 그 후 이 선박은 2012년 10월 20일경 강릉항에서 울릉도로 항해하던 중 주기관 냉각수펌프의 고장으로 1번과 2번의 주기관이 손상되어 휴항하고 있다가 (사)한국선급의 선박검사에 대비하여 2012년 12월경 MTU엔진의 국내 대리점인 O으로부터 주기관 4기에 대한 분해점검.수리를 받았으나 수리완료 후 신환부품이나 수리내역을 관리하지 않아 주요 부품별 정비이력을 알 수가 없다.수리완료 후 이 선박의 2012년 12월 15일 기관일지에 의하면 주기관 4기의 운전시간은 1번이 20,741시간, 2번이 20,626시간, 3번이 20,751시간, 4번이 8,710시간으로 각각 기재되어 있고, 2013년 3월 14일 주기관의 국내 대리점인 O에서 4번 주기관을 제외한 1, 2, 3번 주기관 제어장치의 프로그램을 갱신하는 과정에 각 주기관의 운전시간(1번 20,778시간, 2번 20,663시간, 3번 20,791시간)이 00,000으로 초기화되었다.따라서 사고당시 정지된 1번 주기관의 운전시간은 2015년 9월 3일 이 선박의 기관일지에 기재된 1번 주기관의 운전시간 3,595시간과 1번 주기관의 개방수리완료 후부터 제로 화 시점까지 운전시간 37시간을 더하여 3,632시간에 해당된다.

라. 과급기(Turbo Charger)의 작동방식, 정비주기 및 정비실태각 주기관에는 위 [사진 3]과 같이 공기 흡입용 여과기와 배출가스 배기용 폐기관이 연결된 과급기(1번, 2번)가 주기관 8기통의 상부에 각각 설치되어 있고, 이 과급기의 작동방식은 실린더 내부 배기가스의 방출에너지로 터빈 휠을 회전시키고 그 회전력으로 흡입 공기를 압축시켜 실린더로 보내어 주기관의 출력을 높이는 장치다.각 주기관을 시동하면 1번 과급기만으로 구동되어 운전되다가 주기관의 회전수가 1,600에 도달하면 유압실린더에 의해 2번 과급기 배기플랩(Flap, 스프링 장력에 의해 작동되는 원형의 공기흐름을 조절하는 개폐장치, 그림 1의 2번)이 열리면서 배출가스는 빠져 나가고 공기를 빨아들이는 힘이 스프링 장력보다 커지면 흡기플랩이 열리며 양 쪽 기관이 동시에 작동되며 속력을 올리는 방식이다.이 선박의 계획정비점검표(PMS)에 의하면 주기관의 운전시간 500시간 마다 2개월에 한 번씩 과급기의 에어플로우 컨트롤 플랩 작동여부를 점검하도록 되어 있으며, 사고발생 전 플랩의 작동상태는 [그림 2]와 같이 2015년 8월 2일 점검한 것으로 기재되어 있고, 평소 점검방식은 플랩의 레버핸들(그림 1의 15번)에 스프링 장력이 걸려 있는지 레버핸들을 조작하여 플랩이 열리고 닫히는지를 확인하고 이상이 있는 경우 과급기 필터를 개방하여 내부를 확인하는 방식으로 해 왔다.

[그림 1] 2번 과급기의 내부 플랩 구조

[그림 2] 1번 주기관의 과급기 내부 플랩 점검주기 및 점검일자(2015년 8월 2일)

마. 사실의 경과씨스타 3은 출항 전 2015년 9월 1일부터 2일까지 강릉항에서 정박대기 중, 평소 운항하면서 1번 주기관의 배기온도 상승과 엔진오일 소모량이 많아 외주수리업체(N)에 의뢰하여 N사 직원이 승선하여 점검한 후, [사진 4]와 같이 1번 주기관의 2번 과급기 플랩 케이싱과 2번 실린더헤드를 개방하여 피스톤을 발출하고 피스톤링 1조를 교체한 다음, 2번 실린더헤드와 2번 과급기의 케이싱을 조립하고 2015년 9월 2일 14:20부터 14:50까지 해상시운전을 실시한 결과 이상이 없었다.

[사진 4] 기관실에 설치된 주기관 모습(V자형, 각 8기통)

이 선박은 다음 날인 2015년 9월 3일 07시 55분경 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다) 및 선장 C를 포함한 선원 8명과 여객 405명을 태우고 출항준비를 한 후 같은 날 08시 00분경 울릉도 저동항을 향하여 출항하였다.해양사고관련자 A는 M에서 여객선의 기관장으로 약 7년간 승선이력이 있고 2014년 9월 11일 이 선박의 기관장으로 승선하여 사고 시까지 기관분야를 관리하였다.이 선박의 출.입항 시 조타실 당직은 선장이 주기관의 조속기와 방향키를 직접 조작하고, 기관장 A는 주기관 제어장치가 있는 조타실에 배치되어 주기관 4기의 계기판(사진 5)과 폐쇄회로티브이(CCTV, 사진 6)로 기관실을 감시하며, 기관실 당직은 좌현 기관실에 2등기관사가, 우현 기관실에 1등기관사가 각각 배치되고, 항구를 벗어나면 기관사가 조타실로 올라와 함께 근무하다가 30분 간격으로 기관실을 순찰한다.

[사진 5] 조타실의 주기관 계기판[사진 6] 조타실의 기관실 CCTV모니터

이 선박이 강릉항의 방파제를 통과한 후 울릉도를 향하여 평소 항해속력인 약 35노트(주기관 회전수 약 1,750)로 유지하기 위하여 주기관의 회전수를 올리면서 회전수가 1,200(속력 약 19노트) 될 무렵, 2015년 9월 3일 08시 10분경 강원도 강릉항 북방파제등대로부터 090도 방향, 0.8마일 거리인 북위 37도 46분 16초.동경 128도 58분 26초 해상에서 기관장 A는 조타실에 설치된 주기관 계기판에서 1번 주기관의 배기온도 상승으로 자동경보장치의 경보음이 울리는 것을 들었다.

[그림 3] 강릉항에서 출항한 후 씨스타 3의 항적 및 사고위치

이후 기관장 A는 선장에게 1번 주기관의 회전수를 낮추도록 하고 기관실에 연락하여 1등기관사와 2등기관사가 1번 주기관을 점검하였으나 육안으로 이상 유무를 발견할 수가 없었다. 그 후 1번 주기관의 회전수를 다시 올려보니 각 실린더의 배기온도까지 함께 상승하자 과급기에 문제가 있는 것으로 판단하고 바로 회전수를 낮추며 1번 주기관을 정지시켰다.기관장 A는 즉시 선장에게 강릉항으로 회항할 것을 건의하고 같은 날 08시 25분경 이 선박은 3대의 주기관을 사용하여 약 20분 후 강릉항에 입항한 다음, 자체적으로 1번 주기관을 점검한 결과 2번 과급기의 흡기플랩을 작동시키는 스프링(그림 1의 14번, 사진 8)이 케이싱에서 빠져있는 것을 발견하고 스프링 등을 다시 조립하였다.

이후 해상시운전을 실시한 결과 같은 날 09:35경 정상적으로 작동되는 것을 확인하고 같은 날 10:10경 울릉도를 향하여 출항하였다.

[사진 7] 2번 과급기 흡기플랩 오작동[사진 8] 흡기플랩 개폐용 스프링 이탈

1번 주기관 계기판에서 경보음이 울린 것은 2번 과급기의 흡기플랩이 주기관 회전수 1,600에 도달할 때까지 스프링의 장력에 의해 닫혀 있어야 하는데 스프링이 플랩에서 이탈되면서 플랩이 열려 1번 과급기에 흡입된 공기가 2번 과급기의 흡기플랩을 통해 빠져 나감으로써 과급효율이 떨어져 배기온도가 상승하면서 발생하였다.이번 사고가 발생한 1번 주기관은 2012년 12월경 MTU엔진의 국내 대리점인 O으로부터 개방수리를 받은 후 주기관 제조자의 정비지침에 따라 주기관 운전시간 7,500시간(그림 3) 마다 과급기에 대한 개방정비를 받도록 되어 있어, 2012년 12월 후 주기관 운전시간이 약 3,632시간 밖에 되지 않아 과급기의 개방정비를 받지 않았다.사고당시 해역은 맑은 날씨에 동풍이 초속 6 내지 8미터로 불고 파도는 약 1.5미터 내외로 일었고 시정은 약 6마일로 양호하였다.

[그림 3] 1번 주기관의 과급기 내부 플랩 점검주기 및 점검일자

2. 원 인이 기관손상사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목에 해당한다.

가. 원인고찰이 건 사고는 씨스타 3이 강릉항 여객선부두에서 출발한 후 10분 정도 항해할 무렵 평소 항해속력 약 35노트(회전수 1,750)를 유지하기 위하여 4대의 주기관 회전수를 올리는 과정에 조타실에 설치된 주기관 계기판에서 1번 주기관의 배기온도 상승으로 자동경보음이 울려 강릉항으로 회항하여 점검한 결과, 1번 주기관의 2번 과급기의 흡기플랩을 고정하는 스프링이 이탈된 것을 발견한 바 있어 이에 대하여 살펴본다.1) J의 주기관 유지보수 실태이 선박은 2012년 8월 20일 그리스에서 국내로 수입된 후 J가 소유자 L로부터 임대차계약을 체결하고 동해지방해양수산청으로부터 2012년 9월 20일 여객운송사업면허증을 발급받아 강릉항과 울릉도와 독도 구간에서 운항하기 위해 강릉항에 투입되었다.이 선박은 동 항로 구간에 투입된 후 2012년 10월 20일경 강릉항에서 출항하여 울릉도로 항해하면서 주기관 냉각수 펌프의 고장으로 1번과 2번의 주기관이 손상되어 휴항하고 있다가, J의 비용으로 2012년 12월경 MTU엔진의 국내 대리점인 O으로부터 주기관 4대에 대한 개방수리를 받았으나, 수리과정에서 새것으로 교체한 부품이나 수리내역을 관리하지 않아 주요 부품별 정비이력을 알 수가 없었다.주기관 개방수리 후 이번 사고 시까지 1번 주기관의 1번과 2번 과급기에 대한 수리내역이 없는 것으로 볼 때, 과급기에 대한 수리를 하지 않은 것으로 보이고 또한 주기관 제조자의 정비지침에 따라 주기관 운전시간 7,500시간 마다 과급기에 대한 개방정비를 받도록 되어 있으나, 주기관 개방수리 후 이번 사고 시까지 주기관 운전시간이 약 3,632시간 밖에 되지 않아 그간 개방정비를 받지 않았다.J는 “선박운항과 관련하여 선체, 기관 및 항해기기 등에 발생되는 손상에 대하여 임차인의 부담으로 원상태로 복원조치를 하도록 하는 조건”으로 선박소유자와 임대차계약을 체결하였지만, J가 여객 및 안전관리를 담당하고 선박의 유지보수는 실질적인 경영자 겸 소유자인 K에게 위탁함으로써, 수리과정에서 새것으로 교체한 부품이나 수리내역을 관리하여 주기관 제조자가 요구하는 운전시간에 따라 주요 부품에 대한 정비가 되고 있는지, 외주수리업체에 의뢰하여 수리할 경우 현장에서 수리가 잘 되고 있는지 등 기관장에 대한 지도.감독을 철저히 해야 함에도 이를 소홀히 한 것은 시정되어야 할 것이다.2) 과급기 흡기플랩의 스프링이 빠진 경위 및 기관장의 점검실태이 선박의 기관장은 2014년 9월 11일 승선한 후 자체 계획정비점검표(PMS)에 따라 주기관의 운전시간 500시간 마다 2개월에 한 번씩 과급기의 에어플로우 컨트롤 플랩 작동여부를 기관사와 함께 점검하였으며, 사고발생 전 플랩에 대한 점검은 2015년 8월 2일 실시하였다.이 선박은 사고발생 전날인 2015년 9월 2일 강릉항에서 휴항 차 정박대기 중, 기관장과 공무감독은 평소 운항하면서 1번 주기관의 배기온도 상승과 엔진오일 소모량이 많아 외주수리업체(N)에 의뢰하여 N사에서 위 “사실의 경과” 란 [사진 4]와 같이 2번 과급기 플랩 케이싱과 2번 실린더헤드를 개방하여 피스톤을 발출하고 피스톤링 1조를 새것으로 교체한 후 2번 실린더헤드와 2번 과급기의 플랩 케이싱 조립을 마치고 약 30분간 해상시운전을 실시한 결과 이상이 없었다.이 선박은 사고당일 강릉항에서 울릉도를 향하여 출항한 후 약 10분 정도 경과 될 무렵 1번 주기관에서 배기온도가 상승하면서 정상적인 항해를 하지 못하고 강릉항으로 회항한 다음, 기관장은 1번 주기관을 점검한 결과 2번 과급기의 흡기플랩을 고정해 주는 스프링이 빠져 있는 것을 발견하였다.이번 사고를 야기한 2번 과급기 흡기플랩의 스프링은 위 사실의 란 [그림 1]과 같이 레버, 스프링 핀, 스크루(Screw)의 순으로 조립된 것으로 주기관의 진동 등으로 쉽게 풀릴 수 있고, 또한 사고전날 N사에서 2번 과급기의 플랩 케이싱을 분해하여 조립과정에 스프링이 빠질 수도 있지만 조립완료 후 약 30분간 해상시운전을 한 결과 이상이 없었고, 강릉항에서 출항한 후 약 10분간 항해한 점 등을 종합해 보면, 기관장은 N사에서 과급기의 케이싱을 발출하여 피스톤링을 교체하고 과급기의 케이싱을 조립하는 과정에 흡기플랩의 스프링을 고정해 주는 스크루가 풀릴 수도 있으므로 이에 대한 점검을 철저히 해야 함에도 이를 소홀히 하여 발생된 것으로 판단된다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 주기관 4대 중에서 우현 기관실에 있는 1번 주기관의 과급기에 대한 정비.점검을 소홀히 하여 2번 과급기의 흡기플랩을 고정하는 스프링이 이탈되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 씨스타 3의 기관장으로서 외주수리업체에 의뢰하여 수리할 경우 지도.감독을 철저히 하여 수리부분이 제대로 완료되었는지 확인해야 할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 외주업체에서 과급기의 케이싱을 발출하여 피스톤링을 교체하고 과급기의 케이싱을 조립하는 과정에 흡기플랩의 스프링을 고정해 주는 스크루가 풀렸는지 등 이상 유무를 점검해야 함에도 이를 소홀히 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 선박의 임차인으로 주기관에 대한 개방수리를 할 경우, 수리과정에 새것으로 교체한 부품이나 수리내역을 관리하여 주기관 제조자가 요구하는 운전시간에 따라 주요 부품에 대한 정비가 되고 있는지, 외주수리업체에 의뢰하여 수리할 경우 현장에서 수리가 잘 되고 있는지 등 기관장에 대한 지도.감독을 철저히 해야 함에도 이를 소홀히 한 것은 이 회사의 과실로 인정된다.해양사고관련자 J의 이러한 행위에 대하여는 향후 유사한 사고가 재발되지 않도록「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

4.사고방지 교훈가. 주기관 주요부품에 대한 수리내역 및 사용시간 등 이력관리 철저주기관은 제조자가 정한 운전시간 마다 정비지침에 따라 정비.점검이 되어야 하고, 이 정비.점검이 누락되지 않도록 하기 위해서는 평소 주기관 개방수리 시 주요 부품이 교체되거나 수리된 경우 수리내역 등을 비치하여 다음 정비일자를 알 수 있도록 관리하여야 한다.

나. 외주업체에서 수리할 경우 지도.감독 철저외주수리업체에 의뢰하여 수리할 경우 외주수리업체에게 수리범위를 알려 주고 필요시 입회하여 수리범위를 파악하는 등 지도.감독을 철저히 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

《권고서》동해해심 제2016-006호고속여객선 씨스타 3 기관손상사건(1)

해양사고관련자J(대표이사 B)

귀사에서 임차하여 포항항↔울릉도↔독도 구간에 투입된 여객선 씨스타 3이 강원도 강릉항에서 출항한 후 약 10분이 경과될 무렵, 2015년 9월 3일 08시 10분경 강원도 강릉항 북방파제등대로부터 090도 방향, 0.8마일 해상에서 1번 주기관의 배기온도가 상승하여 강릉항으로 회항한 사고가 발생한 바 있습니다.이 기관손상사건은 주기관 4대 중에서 우현 기관실에 있는 1번 주기관의 과급기에 대한 정비.점검을 소홀히 하여 2번 과급기의 흡기플랩을 고정하는 스프링이 이탈되어 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 ①주기관 개방수리 시 수리내역서를 비치하여 차기 개방수리 시에 대비해야 하고, ②주요 부품이 교체되거나 수리된 경우 교체나 수리일자를 기록하여 운전시간에 따라 다음 정비일자를 알 수 있도록 관리하여야 하며, ③외주수리업체에 의뢰하여 수리를 할 경우 수리업체에게 수리범위를 알려 주고 필요시 입회하여 수리범위를 파악하는 등 지도.감독을 철저히 해야 할 것입니다.따라서「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016. 03. 10.동해지방해양안전심판원심판장 심판관

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“해양사고관련자 및 조사관은 이 재결에 대하여 불복이 있을 때에는 재결서의 정본을 받은 날로부터 14일 이내에 중앙해양안전심판원(우리원을 경유하여)에 제2심을 청구할 수 있습니다.”