고속여객선 씨스타 1 기관손상사건(2)

이 기관손상사건은 기관장이 주기관의 연료유 여과필터에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 연료유에 함유된 불순물 등에 의해 연료분사장치 내부의 분사노즐이 막히게 됨으로써 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 J에 대하여 시정할 것을 권고한다.

1. 사 실

선 명씨스타 1(SEASTAR 1) 선 적 항강릉시 선박소유자K(임차인 J) 총 톤 수388.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,440킬로와트 x 4기 해양사고관련자AJ(대표이사 B) 직 명기관장선박임차인, 운항자 면허의 종류3급기관사 사고일시2015년 8월 3일 14시 33분경 사고장소북위 37도 27분 05초.동경 130도 55분 53초(경상북도 울릉군 사동항 동방파제 등대로부터 약 103도 방향, 2.39마일 해상)

씨스타 1은 2009. 5. 26. 싱가포르 소재 다멘(DAMEN) 조선소에서 건조·진수된 총톤수 388톤, 길이 37.98미터, 너비 11.30미터 및 깊이 3.80미터이고 최대승선인원 450명(여객 442명, 선원 8명)인 강원도 강릉시 선적의 알루미늄합금으로 만든 여객선(고속여객선)으로, 2014. 1. 27. 사단법인 한국선급 서울지부로부터 정기검사를 받아 항해와 관련한 조건으로서 「선박안전법시행규칙」[별표 6]의 제1항나목에 따라 항해예정시간 1.5시간 이상 6시간 미만인 구역의 항해에 한정하여 2019. 1. 26까지 유효한 선박검사증서를 발급 받았다.이 선박의 주기관 4기는 독일 엠티유(MTU)사에서 제작한 매분회전수(RPM) 2,250, 최대출력 1,440킬로와트(㎾)의 디젤기관[4행정 16실린더, 실린더 지름 165밀리미터(mm), 행정 190밀리미터(mm)]으로서 워터제트(분사식) 추진기 2기가 장치되어 최대속력이 40노트이다.

씨스타 1의 외부 전경

이 선박은 선박소유자 K를 임대인으로 하고 해양사고관련자 운항자 J(이하 ‘J’라 한다)를 임차인으로 하여 2014. 8. 24. 선박임대차 계약서를 작성하였으며, 임대기간을 인도된 날로부터 12개월로 하며 특별한 사정이 없는 한 매년 임대하는 것으로 계약하였다. J는 동해지방해양수산청장으로부터 이 선박에 대한 해상여객운송사업면허증을 교부 받아 묵호

울릉도

독도 사이의 항로를 [표 1]의 운항계획표와 같이 매년 11월 16일부터 다음해 3월 1일까지의 휴항기간을 제외하고 매일 왕복 운항하며 여객을 운송하는데 종사하고 있다.

일 자요 일운항횟수항로별 운항시간비고묵호 울릉 독도3.2 - 4.166.1 - 7.238.17 - 10.111.2 - 11.15월, 수, 토1일 3편도09:00 -> 11:40 13:10 -> 14:45 17:00

11:4017:40

12:10 14:30 -> 16:05 18:20

16:05 18:20

08:35 10:50

12:10 14:20 -> 15:55 18:10

08:35 10:50

15:15 17:30

또한 이 선박의 기관실 당직근무 형태는 최고 3시간 정도의 항해구간임에 따라 출입항을 위한 부서배치를 한 경우에 기관장은 조타실, 1등기관사는 좌현 기관실, 2등기관사는 우현기관실에 근무하다가 주기관이 항해속력에 이르면 부서배치를 해제하고 1등기관사와 2등기관사가 교대로 기관장과 함께 조타실에서 기관항해당직을 근무하는 방식이다.이 선박의 주기관 연료유 공급 장치는 연료유 펌프를 통과한 연료가 연료유 필터를 거쳐 16개 실린더의 연료분사장치(Injector)를 통해 실린더 내부에 분사되도록 설비되어 있는데, 전자제어장치에 의하여 주기관의 전체적인 부하를 유지하는 방식으로 16개의 연료분사장치 중에 1개의 연료분사량에 변동이 생기면 다른 연료분사장치의 연료분사량을 조정하여 일정한 출력을 유지하도록 한다.이 선박은 운항 일정상 일정한 속력을 유지하기 위해서 연료분사장치의 분사능력을 85퍼센트 내지 90퍼센트까지 사용하고 있는데, 이는 주기관의 제조사의 운전정비지침에 연료분사장치(Injector)를 분사 능력의 80퍼센트를 사용하여 6,000시간 후에 교환하도록 되어 있다.이 선박은 2015. 8. 3. 14:20경 선장 C과 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)를 포함한 선원 8명과 여객 417명 등 총 425명이 승선한 가운데 경상북도 울릉군 사동항을 출항하여 독도를 향해 항해를 시작하였다.기관장 A는 울릉도 사동항 출항 시 조타실에서 당직 업무를 수행하면서 선장 C의 지시에 따라 주기관 매분회전수를 서서히 올리며 증속하고 있는 가운데, 같은 날 14:26경 선박이 방파제를 벗어나 우현으로 대각도 변침하며 침로 110도 정도로 항해 하고 있었다.

조타실 기관장 근무장소

조타실 기관실 모니터

기관장 A는 같은 날 14:30경 선박이 침로를 110도로 정침하고 속력을 18노트 정도까지 증속한 가운데 선장 C가 정상적인 항해 속력으로 항해하도록 지시하여 주기관 4기의 매분회전수를 조정하였다.기관장 A는 선장의 지시대로 증속하며 항해하던 중, 같은 날 14:33경 경상북도 울릉군 사동항 동방파제 등대로부터 약 103도 방향, 2.39마일 떨어진 북위 37도 27분 05초.동경 130도 55분 53초 해상에서 1번 주기관의 매분회전수가 1,200에서 더 이상 올라가지 아니하였다.기관장 A는 매분회전수가 올라가지 아니하자 기관실에 근무 중인 1등기관사를 무전기로 호출하여 원인을 알아보도록 지시하였으나 외관상으로 과급기 댐퍼 등도 잘 작동하고 있으며 1번 주기관 쪽에 특별한 진동이나 소음이 없다는 보고를 받았다.기관장 A는 이러한 경우에는 연료유가 제대로 공급되지 아니하여 발생하는 현상으로 판단하고 선장에게 1번 주기관의 연료분사장치에 이상이 발생하여 1번 주기관을 운전할 수 없다고 보고하였다.당시 사고해역은 흐린 날씨에 시정이 5마일 정도로 양호하였고, 남서풍이 초속 6～8미터로 불며, 파고 0.5∼1.0미터의 물결이 일었다.

연료분사장치(Injector) 교환 전 후의 계측한 자료

선장 C는 기관장의 보고를 받고 운항자 J와 사동항 울릉운항관리실에 1번 주기관 운전불가 사실을 신고한 후 주기관 3기만 운전하는 상태로 같은 날 14:42경 사동항으로 회항을 시작하여 같은 날 15:07경 입항하였다.선장 C는 울릉도 사동항에 접안하여 여객들이 모두 하선한 후에 묵호항으로 이동하여 전문 수리업체에 의해 연료분사장치의 전자점검계측기를 이용하여 1번 주기관의 연료분사장치를 점검한 결과 16개 중 9개 연료분사장치의 연료분사 능력이 불량함을 확인하였으며, 선박에 보유하고 있던 제조사의 정품인 연료분사장치로 교환한 후 문 수리업체에 의해 연료분사장치의 전자점검계측기로 분사성능을 점검한 결과 정상적으로 작동함을 확인하였다.

씨스타 1의 항적도

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰씨스타 1은 울릉도 사동항을 출항하여 방파제를 통과한 후 항해속력으로 증속하던 중 기관실의 1번 주기관의 매분회전수가 고정되며 더 이상 증속되지 아니하여 연료유가 제대로 공급되지 않는 것으로 판단되어 1번 주기관 운전을 정지하고 회항하여 묵호항에서 계측장비로 점검한 후 연료분사 성능이 불량한 연료유 분사장치 9개를 교환 취부한 후 정상적으로 운항되었다.1) 주기관 연료분사장치의 손상주기관에는 연료를 자연 발화시키기 위하여 실린더 안에서 압축된 공기에 연료를 분사하는 연료분사장치가 실린더 헤드에 설치되어 있다.연료분사장치는 주기관의 전체 구조 중 일개 작은 부품에 해당되지만 주기관의 힘을 발생시키는데 필요한 연료유를 공급하는 장치로서 주기관에 부착된 연료유 펌프로부터 고압으로 형성되어 공급된 연료유를 실린더 안에 미세한 분무상태로 분사.연소하여 강한 폭발력을 발생시키게 하여 주는 중요한 기능을 하는 것으로 연료분사량 등이 전자제어방식으로 조절되면서 주기관의 매분회전수를 올리거나 내릴 경우 실린더 안으로 공급되는 연료유의 양을 조절해 주고 있다.따라서 이 연료분사장치의 내부에 불순물이 끼어 연료 통로가 일부 막히거나 분사노즐에 흠결(scratch)이 생길 경우에는 고압으로 형성된 연료유를 실린더 안으로 적절히 공급할 수 없어 주기관을 원하는 매분회전수로 운전할 수 없다.2) 연료분사장치 운용 부적절이 선박 주기관의 제조사가 제공한 운전정비지침에 따르면 연료분사장치를 6,000시간 사용 후에 교환하도록 되어 있으나, 이는 통상적으로 제조사에서 설정한 분사 능력의 80퍼센트를 사용할 경우에 해당하는 것이다.이 선박은 운항 일정상 일정한 속력을 유지하기 위해서 연료분사장치의 분사능력을 85퍼센트 내지 90퍼센트까지 사용하고 있었기 때문에 연료분사장치의 내부 각종 부품의 사용기간이 조금씩 단축되므로 제조사의 운전매뉴얼보다 앞당겨서 점검·정비를 할 필요가 있다.하지만 이 선박의 기관장은 이러한 사실을 간과하여 2012. 9. 12.에 1번 주기관의 연료분사장치를 운전시간 3,392시간 사용 후에 전부 교환한 사실이 있음에도 사고 발생시 4,389시간이 경과하고 있었으나 이에 대한 점검·정비를 위한 조치를 취하지 아니하였다.3) 연료유 여과필터 점검·정비 소홀이 선박은 매년 3월부터 11월 15일까지 묵호

울릉도

독도를 매일 1회 왕복 운항하기 때문에 선박운항 중 주기관을 점검·정비하는데 한계가 있어 선박에서 자체적으로 진행하는 연료유 여과필터 정비도 기록으로 관리하지 아니하여 어느 정도의 주기로 여과필터 교체가 이루어지고 있는지 확인되지 아니하다.이 선박의 주기관 연료분사장치의 손상을 방지하기 위하여 기관장이 연료유 여과기를 주기적으로 점검·정비한 후 기록하여 체계적인 관리·감독을 하여야 하고, 만약 기관장이 바쁜 운항스케줄로 인하여 본선 자체적으로 연료유 여과필터 등에 대한 점검·정비가 어렵다고 판단될 경우 육상지원을 해주어야 하며, 주기관 제조사에서 권고하는 순정품의 연료유 여과필터를 선박에 충분히 공급해 주는 등의 조치가 필요하다.따라서 선박에서 연료유 여과필터 교환에 관한 기록을 관리하지 아니하고 있는 사실에서 여름철 성수기에 바쁘게 선박을 운항함에 따라 연료유 여과필터 점검·정비를 소홀히 한 것으로 판단된다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 기관장이 주기관의 연료유 여과필터에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 연료유에 함유된 불순물 등에 의해 연료분사장치 내부의 분사노즐이 막히게 됨으로써 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 씨스타 1의 기관장으로서 연료유 여과필터에 대한 점검·정비를 철저히 이행하여 연료유의 불순물에 의한 연료분사장치의 손상을 방지함으로써 주기관을 안전하게 운전할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 연료분사장치 고장으로 1번 주기관의 운전불능 상황에 이르게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.따라서 해양사고관련자 A의 행위에 대하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 씨스타 1의 운항자로서 해양사고관련자 J는 씨스타 1의 임차인 겸 운항자로서 선박 검사 후 선체ㆍ기관ㆍ설비 등이 정상적인 상태로 작동ㆍ운용될 수 있도록 인적· 물적 자원을 제공함으로써 선박의 안전한 운항을 감독할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 연료분사장치의 손상으로 1번 주기관을 운전하지 못하게 되어 회항하게 된 것은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 J의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

4. 사고방지교훈가. 기관장은 주기관 제조사의 운전매뉴얼과 다르게 주기관의 부하를 조종하여 운전하는 경우 연료분사장치 등 부속품의 운전시간과 사용완료기간 및 사고 등에 의한 정비기록을 관리하고, 운전정비지침에 따라 연료유 여과필터 등 모든 기기의 점검·정비를 철저히 이행하여야 한다.

나. 고속여객선의 운항자는 선박에 제공되는 주기관의 부속품을 제조사의 정품으로 구매하여 제공하여야 하고, 만약 선박의 운항일정으로 연료유 여과필터의 정비가 제대로 이행되지 아니하면 육상지원을 강화하도록 조치하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

《권고서》동해해심 제2016-005호고속여객선 씨스타 1 기관손상사건(2)

해양사고관련자J(대표이사 B)

귀사가 운항하고 있는 고속여객선 씨스타 1에서 2015. 8. 3. 14:33경 경상북도 울릉군 사동항 동방파제 등대로부터 103도 방향, 2.39마일 해상에서 1번 주기관 연료분사장치(인젝터)의 고장으로 1번 주기관을 운전할 수 없는 기관사고가 발생하였습니다.이 사고는 주기관의 연료유 여과필터에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 연료유에 함유된 불순물 등에 의해 연료분사장치 내부의 분사노즐이 막히게 되어 주기관의 매분회전수(RPM)를 올릴 수 없었기 때문입니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 ①선박의 운항일정상 지속적으로 주기관의 높은 출력을 유지하기 위해 연료분사장치의 분사능력을 85퍼센트 내지 90퍼센트까지 사용하고 있는 점과 ②1번 주기관의 연료분사장치 교환을 운전시간 3,392시간 사용과 4,389시간 사용 후에 사고로 교환한 점을 감안하여 귀사에서 수립한 연료유분사장치 점검계획에 따라 선박에 대하여 전문수리업체의 체계적인 지원 등의 시정이 필요하다고 판단됩니다.따라서 J(대표이사 B)에게 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016년 3월 8일동해지방해양안전심판원심판장 심판관

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