가스운반선 지커멘더호 선원사망사건

이 선원사망사건은 묘박 중 주기관 피스톤(Piston)을 교체하는 과정에서 책임자인 기관장이 무전기 복명복창 수칙과 이동물체의 아래에 작업자의 존재 유무를 확인해야 한다는 수칙을 지키지 않아, 피스톤을 크로스헤드(Crosshead)에 안착되지 않은 상태로 내리다가 피스톤이 추락하며 아래(크랭크실, Crank Case)에 있던 2등기관사를 가격하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 1급기관사 업무를 6개월 정지한다.

1. 사 실

선 명지커멘더호 선 적 항제주특별자치도 서귀포시 선박소유자B 총 톤 수44,574.00톤 기관종류.출력디젤기관.12,355kw 해양사고관련자A 직 명 기관장 면허의 종류1급기관사(**-**-**-****) 사고일시2018. 3. 27. 10:50경(현지시각, 세계시 +4시간) 사고장소북위 25도 06분 54초.동경 56도 22분 32초(아랍에미리트공화국 푸자이라항 앞 묘박지 해상)

가. 선박의 제원 등지커멘더호는 1987. 7. 28. 일본국(日本國) 소재 ㈜미쓰비시중공업에서 1995. 6. 23. 건조·진수된 총톤수 44,574톤(길이 221.65 × 너비 36.60 × 깊이 20.40m), 디젤기관 12,355kw 1기를 설치한 제주특별자치도 서귀포시 선적의 강조 액화석유가스(LPG)운반선으로 2017. 11. 21. (사)한국선급에서 실시한 제2종 중간검사를 받아 2020. 11. 21.까지 유효한 선박검사증서를 갖고 있다.사고 당시 이 선박에는 선장 D 및 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)를 포함한 선원 24명(한국인 16명, 필리핀인 8명)이 승선하고 있었으며, 주로 중동(Middle East)에서 프로판, 부탄 등의 LPG를 적재한 뒤 싱가포르 및 동북아시아 국가 항구에 화물을 양하하는 형태로 운항되어 왔다.

이 선박소유자 B는 이 선박 외에도 여러 척의 원유 및 가스운반선 등을 소유하며 여러 항로에 선박을 취항시키고 있다.기관장 A는 2017. 11. 4. 이 선박에 1등기관사로 부임하였다가 2018. 1. 27. 기관장으로 승진하여 이 사고 발생할 때까지 기관장으로 승선하며, 기관부의 부서장으로 부서를 지휘 통솔하여왔다.

[그림1] 일반배치도

이 선박에는 가스엔지니어가 있다. 통상 LPG운반선이나 LNG운반선에서는 가스 적재 및 하역의 특수성을 고려하여 일반 상선의 기관장, 1등기관사, 2등기관사, 3등기관사 외에 가스엔지니어를 한 명 더 태우는 경우가 있다. 이러한 경우 가스엔지니어는 통상적으로 2등기관사를 경험한 후 1등기관사로 승진하기 전의 선임 2등기관사가 가스엔지니어로 승선한다. 이러한 특성에 따라 가스엔지니어는 일반적으로 기관장의 지휘를 받지만 화물 적재 및 하역 시에는 화물 책임자인 1등기관사를 보조하여 기기가 잘 작동하는 지 등의 여부를 점검한다.

따라서 가스엔지니어는 일반적으로 기관장의 지휘를 받으며, 소속과 관련하여서는 항해사관이 아닌 기관사관으로 분류된다.가스엔지니어 업무를 맡고 있는 2등기관사 C(이하 ‘2등기관사 C’라 한다)는 이 선박에 2017년 12월 초순 B에 입사한 이후 곧 이 선박에 승선하였다. 이전에 다른 회사 선박 기관부에서 3등기관사, 2등기관사 및 가스엔지니어 업무를 담당하였으며 이 선박 승선 전에 2급기관사 자격을 취득하였다.

나. 운항 상황 및 작업 절차이 선박은 2018. 3. 12. 중국 선전(Shenzhen)항에서 양하한 후 가스 화물 적재를 위해 카타르 라스라판(RasLafan)항을 향해 공선상태로 출항하였다. 이 선박은 통상의 경우와 같이 라스라판항에 입항하기 전 아랍에미리트공화국 푸자이라(Fujairah)항 정박지에 기항하여 연료유를 수급(Bunkering)하기로 하였다.이 선박이 푸자이라항 입항 하루 전인 2018. 3. 26. 기관장 A은 주기관 실린더를 점검하였는데, 5번 실린더의 소기 온도가 통상의 경우보다 높아지는 것을 발견하였다.

기관장 A는 이러한 이상 징후의 원인으로 피스톤 링의 마모(정비계획에 따른 분해 정비 주기도 도래하였음)라 생각하고 주기관 5번 피스톤(Piston)의 교체 작업을 해야겠다고 판단하고, 선장 D에게 얘기하였고 선장 D에게서 그렇게 해도 좋다는 확인을 받았다.이후 선장 D 및 기관장 A는 이 선박을 담당하고 있는 선대감독과 위성 전화로 푸자이라항 벙커링 시 주기관 제5번 피스톤 교체작업을 한다고 보고하였다. 다만, 이 선박에 작업매뉴얼에 따른 서면에 의한 승인 절차를 진행하지는 않았고, 푸자이라항 항만당국에도 주기관 피스톤 교체 작업에 대하여 허가를 구하지는 않았다.기관장 A는 벙커링 및 주기관 피스톤 교체 작업 모두 기관부의 일이었지만, 벙커링을 할 때에는 갑판부원 3명을 지원받기로 하였다.이 선박은 항해 후 2018. 3. 27. 02:30경 LPG전용 묘박지에 앵커를 놓아 정박하면서 엔진을 정지하였고, 03:00경 입항신고를 하였다.

벙커링(연료유 수급)은 선박을 통해서 받는데, 벙커링 선박은 04:42경 이 선박 옆에 붙어 줄을 잡았고, 연료유는 06:12경 벙커링 선박에서 이 선박으로 이송되기 시작하였다. 벙커링 소요 예상 시간은 약 11시간 정도가 예상되었다. 벙커링 작업에는 기관부에서는 일등기관사와 가스엔지니어가 아닌 2등기관사가 참가하였으며, 갑판부원 3명이 추가되어 총 5명이 작업을 진행하였다.

다. 피스톤 교체작업기관장 A가 푸자이라 앵커링 중 하려고 했던 작업은 주기관 피스톤 7개 중 하나인 제5번 피스톤을 발출한 후 여분의 정비된 피스톤(피스톤 헤드와 피스톤 로드로 구성)을 넣으려는 작업이었다. 피스톤 헤드에 붙어있는 링의 마모가 의심스러운 상황이었지만, 여분의 피스톤이 있었고 따라서 (신품의 피스톤 링이 부착되어 있는)피스톤으로 교체하려고 했던 것이다. 피스톤은 약 1.5톤의 무게가 나가는 중량물이며, 교체작업은 긴 시간(6∼8시간) 및 작업원의 고도의 집중도가 요구되는 위험작업이다.피스톤 교체작업에는 기관장 A, 2등기관사 C, 3등기관사, 조기장 E, 필리핀인 기관부원 3명 총 7명이 투입되었다.

2등기관사 C는 이전에 이 선박에서 몇 차례 피스톤 교체작업에 참여한 적이 있었다.기관장 A는 2018. 3. 27. 07:30경 주기관 제5번 피스톤 교체작업을 위해 작업 전 회의를 가지며 인원배치 등을 결정하였다. 계획은 08:00경부터 기관실로 내려와 준비작업을 하며 08:30경부터 실린더 덮개를 개방하며 교체작업을 시작한다는 것이다.

[그림] 상부 측(Third Floor-위에서 본 모습)[그림] 하부 측(Low Floor-옆에서 본 모습)

당시 상부 측(Third Floor)은 기관장 A, 3등기관사 및 기관부원 3명 등 총 5명이었고, 상부 측인 써드 플로워의 2개 층 밑에 있는 하부 측(Low Floor)은 2등기관사 C, 조기장 E가 배치되었다. 이 작업의 총 책임자는 기관장 A이었으며, 하부 측의 책임자는 2등기관사 C였다. 당시 이 작업에 투입된 무전기는 2대였으며, 1대는 상부 측의 기관장 A가 하부 측은 2등기관사 C가 지녔다. 피스톤 교체작업은 통상과 같이 6∼8시간이 소요될 것으로 예상되었다.

[그림] 주기관 구조도[그림] 피스톤(피스톤 헤드+피스톤 로드)

2018. 3. 27. 08:30경부터 주기관 제5번 실린더 피스톤 교체작업이 시작되었다. 위에 언급한 바와 같이 총책임자는 기관장 A이었지만 작업반이 상부 측과 하부 측으로 나뉘어져 있었으므로, 하부 측은 2등기관사 C가 주도하였다. 상부 측과 하부 측은 직선거리로는 7m되지만 계단을 이용하여야 하므로 35m 가량 이동해야 한다.기관실은 여러 가지 기기가 작동하고 있으므로 소음으로 가득 차 있다. 이러한 이유로 기관장에 따라서는 주기관 피스톤 교체 작업 시 상부 측과 하부 측이 의사소통을 할 때 원활하지 않을 것을 염려하여 호루라기 또는 해머 등을 추가적으로 사용한다.

예를 들면 해머를 두 번 치면 중량물을 올리며, 세 번 치면 중량물을 내리니 대비하라는 뜻으로 사용한다. 기관장 A를 추가로 이러한 보조 신호를 사용하지는 않았다.무전기는 상부 측에서는 기관장 A, 하부 측에서는 2등기관사 C가 사용하였지만, 작업 상황을 보고 또는 지시하면서 복명복창 수칙을 제대로 지키지 않았다. 무전기 사용 시 복명복창은 예외가 없을 정도로 모든 선박에서 사용하는 수칙이다. 상대적으로 무전기 소리의 수신상태가 좋은 갑판 위에서의 작업 시에도 그러하다.

소음 등의 영향을 받아 의사전달이 상대적으로 덜 될 수 있는 기관작업에서는 필수적이다. 그러나 기관장 A는 자신 스스로 그러한 수칙을 지키지 않았고, 부하 직원인 2등기관사 C에게도 그러한 수칙을 요구하지 않았다. 이러한 이유 때문에 주기관 피스톤 교체 작업은 시작할 때부터 이 사고 발생 시까지 복명복창 수칙이 제대로 지켜지지 않았고, 소음의 영향아래 의사소통이 원활하지 않을 수 있는 가능성이 지속된 채로 작업이 진행되었다.

이러한 이유 등으로 사고 후에 밝혀진 것 이지만 기관장 A 옆의 3등기관사도, 2등기관사 C 옆의 조기장도 무전기 소리를 들을 수 없는 상태였다.작업은 기관실 상부 측에서 실린더 덮개 및 부속기기를 취외하는 것으로부터 본격적으로 시작되었다. 하부 측은 크랭크 케이스(Crank Case, 크랭크실) 문을 연 뒤, 잔존 산소량을 검사한 뒤 크랭크실로 진입했다.상부 측은 피스톤을 들어 올릴 준비를 하고, 하부 측은 피스톤을 본체로부터 분리하기 위해 피스톤 볼트 4개를 풀고 기타 작업을 한 뒤 스터핑 박스(Stuffing box: 피스톤이 드나드는 곳에서 배기가스가 누설되는 것을 막는 장치) 볼트 8개를 푼다.

이어 크레인으로 들어 올릴 수 있도록 준비하고, 소제 등을 실시한다. 이어 피스톤을 들어 올린 뒤 꺼내서 지정 공간에 놓아두면 전반부 작업이 종료되는 것이다. 이 작업이 소제 포함 2018. 3. 27. 09:45경 종료되었다. 이후 작업자들은 기관장 A의 지시 하에 10:15까지 휴식시간을 가졌다.이후 후반부 작업은 새로운 피스톤을 안착하는 것으로 발착의 역순으로 진행된다. 휴식시간 이후 작업을 재개하면서 상부 측은 새로운 피스톤을 크레인으로 내리기 시작하였다.

2등기관사는 조기장과 함께 상부 측에서 내려온 스터핑 박스의 나사 8개를 잠그는 작업을 시작하고 2018. 3. 27. 10:49경 마쳤다.이 무렵 상부 측에서는 기관장 A가 작업자들과 함께 피스톤을 내리는 작업을 하고 있었다. 당시 기관장은 어떠한 사유에서인지 이미 스터핑 박스 나사 8개가 모두 체결된 이후 커넥팅 로드(Connecting Rod)를 올려 피스톤 로드가 크로스헤드(Crosshead)에 안착된 것으로 오해하고 있었다.작업 순서로는 스터핑 박스 나사 8개를 모두 체결한 뒤에 크랭크 축을 돌려 커넥팅 로드를 올린 후 피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시킨다.

그 이후 피스톤 로드 나사 4개를 크로스헤드와 연결하고 피스톤을 내려서 나사 4개를 죄는 것이다.하지만, 2018. 3. 27. 10:50경 상부에서 기관장 A는 커넥팅로드가 올라오기도 전에 피스톤을 지지하고 있던 리프트 툴(Lift Tool)의 볼트를 풀기 시작하였다. 그와 동시에 피스톤이 자체 중량으로 크로스헤드와의 사이 1.5m를 추락하였다. 당시 하부에는 커넥팅 로드를 올리기 위하여 사고 발생 10초전 조기장이 크랭크실을 나갔고, 마무리 작업을 다하고 2등기관사 C가 크랭크실을 막 나가려고 하고 있었다.

추락하는 피스톤은 2등기관사 C의 왼쪽 옆구리를 강타하며 떨어졌고, 쓰러진 2등기관사 C는 피스톤과 크로스헤드 사이에 압착되었다.

라. 피스톤 추락 이후기관장 A는 기관실 상부에서 피스톤이 추락한 사실을 즉시 인지하였다. 기관장 A는 즉시 하부 측으로 내려갔고, 압착되어 있는 2등기관사 C를 발견하였다. 2등기관사 C를 꺼내기 위해 크레인으로 피스톤을 들어 올리는 작업이 시작되었고, 약 15분간의 작업을 통해 2등기관사 C를 크랭크실 밖으로 꺼낼 수 있었다.2등기관사 C의 몸에는 출혈의 흔적은 보이지 않았지만, 이미 의식이 없었다. 보고를 받고 기관실로 내려온 선장 D 등이 인공호흡 및 심폐소생술을 실시하였다.

이후 선장 D는 즉시 육상 응급의료팀을 요청하였고, 파견된 육상 응급의료팀(현지 의사 포함)은 응급조치를 실시한 후 반응이 없자 검사 등을 통해 2등기관사 C가 사망하였음을 확인하였다. 이때의 시간은 2018. 3. 27. 14:52(한국시각 19:52)경이었다.사고 당시 해역은 맑은 날씨에 남풍이 초속 약 4미터로 불고 파고는 약 1m였으며, 시정은 약 10마일로 양호하였다.

2.원 인이 충돌사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목에 해당한다.

가. 원인고찰이 사망사건은 LPG운반선에서 묘박 중 주기관 피스톤 교체 작업을 하다가 피스톤이 크랭크실로 추락하였고, 약 1.5톤에 달하는 그 피스톤이 크랭크실 안에서 작업 중이던 2등기관사를 가격하면서 발생하였다. 문제는 기관장이 작업이 어느 정도 진행되었는지를 혼동하였으며, 또 크랭크실 안에 작업자가 있는 것을 기관장이 확인하지 않고 리프팅 툴(Lifting Tool)의 볼트를 풀어 피스톤을 하강시킨 것이다. 이하 아래에서 세부 원인에 대해 고찰해 본다.1) 주기관 제5번 피스톤 교체 작업의 긴급성 여부이 선박의 기관장은 이 선박이 연료유 수급을 위해 아랍에미리트공화국 푸자이라항 입항을 하루 앞두고 긴급하게 이 사건 피스톤 교체 작업이 결정하였다.

또 그러한 이유로 연료유 수급과 피스톤 교체 작업이 동시에 진행되게 되었다. 결과적으로 항만당국에 주기관 작업에 관한 신고를 하지 못했고, 매뉴얼 상 이러한 위험 작업에 관하여 회사에 서면 승인을 받도록 되어 있었으나 이 선박 담당 선대감독에게 구두 보고만을 했을 뿐이다.다만, 이러한 절차상 미비에도 불구하고 이 선박은 카타르 라스라판항 입항을 앞두고 있어 제5번 실린더 정비의 필요성이 있었고, 또 결과적으로도 제5번 피스톤의 링 4개 중 3개에서 마모 흔적이 발견되었으므로 피스톤 교체의 긴급성은 인정된다.2) 기관장의 무전기를 통한 의사교환 시 복명복창 수칙 미준수선박에서 무전기(워키토키) 사용은 빈번하다.

대개의 작업은 선원 및 선박의 안전, 화물의 보존과 직결되므로 조그마한 실수도 위험한 상황에 직면하게 할 수 있다. 따라서 그것이 선박 매뉴얼에 적시되어 있든 있지 않든 관습상 그러한 수칙은 모든 선원이 따라야 하며, 또 통상적으로 지켜왔다.작동하는 기기가 많고 또 소음의 크기도 큰 기관실에서는 그 필요성이 더 부각된다. 의사교환의 명확성이 더 필요하기 때문에 피스톤 교체작업 시와 같은 위험 작업은 따로 연락원을 두거나 아니면 수신호를 약속하고 호루라기를 사용하기도 한다.이 선박의 경우를 보면 기관장 포함 총 7명(상부 측 5명, 하부 측 2명)이 작업에 투입되었으며, 지급된 무전기는 단 2대였다.

교신 상태가 명확하지 않아, 무전기 옆의 사람조차 무전기에서 말하는 내용을 듣지 못하였다. 기관장은 2등기관사와 무전기를 통한 의사교환 시 복명복창 원칙을 제대로 준수하지 않았다. 이것이 기관장이 상황을 오판하게 한 단초를 제공하였다고 판단된다.기관장은 사망한 2등기관사가 피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시킨 것을 보고했다고 주장한다. 그러나 이 주장은 그대로 믿기 힘들다. 우선 피스톤을 하강시키기 위한 기초 작업으로①스터핑 박스 나사 8개를 조이고 이어②크랭크 축을 돌려 커넥팅 로드를 올린 후③피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시켜야 한다.

기관장의 말을 믿으려면 2등기관사가 기관장에게 3번을 보고하여야 한다. 기관장의 말을 믿어 2등기관사가 피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시켰다고 보고했더라도, 기관장은 당연히 그러면 (보고하지 않은)스터핑 박스 나사 8개를 다 조였는지, 커넥팅 로드는 올렸는지를 추가로 물어봤어야 했다. 그러나 기관장은 그렇게 하지 않았다.기관장은 기관부의 최고책임자이다. 최고책임자가 무전기를 사용하면서 복명복창을 하지 않으면, 부하 직원은 그렇게 하지 못할 가능성이 높다.

상관이 보고상의 지체를 싫어한다는 인상을 줄 수 있기 때문이다. 그러나 복명복창은 안전을 위해 중요하고 또 이 사건에서와 같이 복명복창을 하지 않으면 의사를 교환하는 작업자들에게 상황을 오판하게 하는 원인을 제공할 수 있다. 또한 응당 기관장은 피스톤 교체작업에 임하면서 작업의 과정을 머릿속에 담아두고 있어야 한다. 그러나 실제적으로 막 스터핑 박스 나사 8개를 조인 상태였는데 몇 단계를 나아가 피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시켰다고, 작업의 진척단계에 관하여 중대한 오판을 하였다.

이러한 오판은 복명복창 원칙을 준수했다면 걸러질 수 있었다고 판단된다.3) 이동물체의 아래에 작업자의 존재 유무를 확인하지 않은 기관장선박소유자가 이 선박에 제공하는 매뉴얼에는 중량물 등을 포함한 이동물체의 아래에 작업자가 있어서는 안된다고 규정하고 있다. 이러한 규정이 없더라도 약 1.5톤에 달하는 피스톤을 하부로 내리는 작업에서는 기관부원의 안전을 담당하는 기관장은 이러한 상황을 확인하여야 한다. 실제 무전기로 작업자에게 크랭크실 밖으로 나갔는지 물어보거나 연락원을 잠깐 내려 보내도 된다.

그러나 기관장은 이러한 확인작업을 거치지 않았다. 기관장은 자기는 피스톤 로드를 크로스헤드에 안착시켰다는 내용을 2등기관사에게 보고받았다고 주장한다. 또한 당연히 안착시킨 이후이므로 2등기관사가 크랭크실 밖으로 나갔다고 생각했다. 그러나 매뉴얼 상 나타난 바와 같이 작업자가 크랭크실 안에 없음을 확인하는 것이 그렇게 어려운 작업이 아니다. 무전기로 다시 한 번 확인하거나 연락원을 내려 보내면 왕복 최대 2분이면 가능하다. 실제로 이 사건에서 피스톤을 약 10초 더 빨리 내렸다면 사망자는 2명이 될 수도 있었다.4) 결론이 사건 기관장의 위와 같이 기관실에서 무전기를 사용할 때 복명복창을 하지 않아, 작업의 진척에 단계에 관하여 중대한 오판을 하고 또 약 1.5톤의 피스톤을 내리면서 피스톤 아래 크랭크실 안에 작업자가 있는지 없는지를 확인하지 않은 것은 일반적인 선박의 기관장이라면 하지 않았을 중대한 과실이다. 이와 같은 기관장의 안전수칙 미준수는 이 선원사망사건의 발생에 원인으로 작용하였다.

나. 사고발생원인이 선원사망사건은 묘박 중 주기관 피스톤(Piston)을 교체하는 과정에서 책임자인 기관장이 무전기 복명복창 수칙과 이동물체의 아래에 작업자의 존재 유무를 확인해야 한다는 수칙을 지키지 않아, 피스톤을 크로스헤드(Crosshead)에 안착되지 않은 상태로 내리다가 피스톤이 추락하며 아래(크랭크실, Crank Case)에 있던 2등기관사를 가격하여 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 지커멘더호 기관장으로서 기관부원을 지휘ㆍ감독하고 또한 안전책임자로서 주기관 피스톤 교체작업 시 안전 수칙을 준수할 의무가 있었다. 그러나 기관장은 소음이 많은 기관실에서 작업하면서 무전기 사용 시 복명복창 수칙을 제대로 지키지 않아 작업 진척의 단계에 관하여 중요한 오판을 하였고 또 중량물인 피스톤을 내리면서 그 아래 작업자가 안전한 곳으로 대피하였는지를 확인하여야 할 주의의무가 있었으나 이러한 안전수칙을 지키지 않은 것은 이 사람의 직무상 과실이다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급기관사 업무를 6개월 정지한다.

4.사고방지교훈가. 선박에서 무전기를 사용하여 작업을 할 때에는 작업자들은 복명복창 수칙을 준수하여야 작업 상황에 대한 오판을 줄일 수 있다.

나. 중량물을 이동하는 작업을 할 때에는 반드시 아래 작업자가 안전한 장소로 대피하였는지 확인 후 중량물을 이동시켜야 한다.

다. 작업의 책임자는 과정을 머릿속에 완벽하게 숙지한 뒤, 의심스러운 정황이 있을 때에는 반드시 확인 작업을 거쳐야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

“해양사고관련자 및 조사관은 이 재결에 대하여 불복이 있을 때에는 재결서의 정본을 받은 날로부터 14일 이내에 중앙해양안전심판원(우리 원을 경유하여)에 제2심을 청구할 수 있습니다.”