2012재결 제2925호 진료계획불승인처분취소

원처분기관이 2012. 6. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 이를 취소한다.

1. 사건개요청구인은 △△건설구조(이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로서, 2008. 10. 13. 전동식 유압잭키(1톤 용량)를 운반하던 중 유압잭키가 전도되면서 압착되는 재해를 당하여 상병명 '흉추10번 압박골절, 흉추12번 불안정성 방출성 골절, 흉추부이하 척수마비, 우측 견관절 대결절 골절, 우측 견관절 탈구’로 요양 중, 2012. 5. 23. '흉추부이하 척수 완전마비 상태로 합병증 예방 및 기능적 향상을 위한 재활치료가 필요하다’는 소견으로 2012. 6. 1. ~ 2012. 8. 31.(입원 92일) 진료계획을 제출하였다.원처분기관은 2012. 3. 27. 자문의사회의 심의 결과에 따라 증상 고정된 상태이므로 2012. 5. 31.까지 요양 후 종결을 통지한 사실이 있고, 의학적 자문 결과, '입원 등의 요양 연장 사유에 해당하지 않는다.’라는 소견에 따라 진료계획을 불승인 처분하였다.근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 청구인은 척수손상으로 인한 하지마비상태로, 3년 6개월 이상 충분히 입원요양 하였고, 휠체어 보행이 가능한 상태이며, 이후 수술적 치료가필요한 상태도 아닌 점으로 보아 증세 고정 상태로 판단되므로 추가적인 입원요양을 인정하기 어려워 2012. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다며 청구인의 심사청구를 기각하였다.

2. 청구인 주장결정기관에서는 주치의의 진료계획서 및 소견서가 제출되지도 않은 상태에서 자문 의사회의가 개최되어 심의소견이 작성된 점에 비추어 볼 때, 심의절차에 중대한 하자가 있는 것으로 보이며, 자문의사회의에서도 환자의 욕창부위에 대한 크기나 상태, 치료 가능 여부 등에 대하여 아무런 확인도 하지 않고, 단지 휠체어에 앉아 있는 모습만 보고 “환자 확인결과 휠체어 거동이 가능하며 재해 후 충분한 기간이 지난 상태로 특별한 치료나 호전을 기대할 수 없어 2012. 5. 31.까지 입원 후 치료 종결하고 욕창 및 방광문제는 후유증상 치료로 변경치료 가능함”이라는 이유로 불승인 처리를 한 것은 인정하기 어렵다.비록 청구인은 척수신경 손상으로 3년 이상 재활치료를 받아 왔기 때문에 신경 외과나 재활의학과적인 치료효과는 기대할 수 없다고 하더라도 신경인성 장과 방광으로 도뇨관을 삽입하여 배뇨하고, 관장약을 지속적으로 사용 중이며, 특히 신경병증성 통증이 심하여 지속적인 통증주사를 투여 중이기 때문에 비뇨기과적인 치료는 계속되어야 하고, 게다가 청구인은 욕창부위 사진에서 확인할 수 있는 바와 같이 “피부 괴사가 발생할 우려가 있으므로 욕창부위에 대한 적극적인 치료 및 관찰을 위해 입원치료가 필수적”이라는 의학적 소견을 밝히고 있고, 실제적으로도 요양종결 결정후에도 2012. 6. 1.부터 자비를 부담하여 입원치료를 하여 온 점, 그럼에도 불구하고 지속된 만성적 압박궤양(미골부) 상태가 더욱 악화되어 재요양이 필요하다는 의학적 소견에 따라 2012. 10. 29.부터 2013. 3. 31.까지 재요양을 승인받아 입원요양 중에 있는 점에서 요양연기신청에 대한 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.

3. 원처분기관 주장원처분기관이 2012. 6. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 관계법령 및 자문의 소견에 근거한 정당한 처분이다.

4. 원처분기관 처분내용- 2012. 6. 1. 진료계획 불승인5. 관련법령 및 의학적 소견, 판단가. 관련법령- 법 제47조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료 기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치 (이하 “진료계획 변경 조치 등”이라 한다)를 할 수 있다.- 시행령 제40조(진료계획의 제출)① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 “진료계획”이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다.

1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양 기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.

나. 사실관계노동보험 통합시스템 및 보험급여 지급확인원에 의하면, 청구인은 지속된 만성적 압박궤양(미골부) 상태가 더욱 악화되어 재요양이 필요하다는 의학적 소견에 따라 2012. 10. 29. ~ 2013. 3. 31.까지 '피부손실을 동반한 욕창성(압박성)궤양’으로 재요양을 승인받은 사실이 확인된다.

다. 의학적 소견1) 진료계획서상 주치의 소견(△△△요양병원, 2012. 5. 23.)- 상병상태에 대한 종합소견: 흉추부이하 척수 완전마비 상태로 하지 근력이 전혀없고, 대소변 가리기 불가능한 상태로 합병증 예방 및 기능적 향상을 위한 재활치료 필요할 것으로 사료됨.- 입원 예상기간: 2012. 6. 1. ~ 2012. 8. 31.- 입원요양 사유: 합병증 예방 및 기능적 향상을 위한 재활치료 위함.- 예상요양기간 후 증상고정여부: 불명확2) 소견서(△△△병원, 2012. 5. 25.)- 최종진단 병명: 기타 방광의 신경근육 기능장애- 향후 치료의견: 상기 40세 남자환자 신경인성 방광으로 만성방광염 지속되고 있어 향후 지속적인 치료 요함.3) 소견서(△△△요양병원, 2012. 5. 25.)2008. 10. 13. 발생한 사고로 인해 흉추골절부 수술을 두 차례 시행하였고, 이후 척수신경손상으로 지속적으로 재활치료 중인 분임.

신경인성 장과 방광으로 도뇨관 삽입하여 배뇨하고 관장약을 지속적으로 사용 중이며 신경병증성 통증이 심하여 지속적인 통증 주사 투여중임. 특히, 완전하지마비로 인해 감각이 둔화되어 피부압력을 인지하지 못하여 예전부터 발생하였던 욕창부위의 회복이 거의 일어나고 있지 않아 이에 대한 지속적 치료 및 관찰을 위해 꾸준한 입원치료가 필수적이라고 사료됨.4) 진료의뢰서(△△△병원, 2012. 10. 24.)- 진료기간: 2012. 3. 26. ~ 2012. 10. 24.(213일간)- 본 환자는 상기병명으로 본원에서 입원 치료 중으로 coccyx area sore(미추부위 욕창)가 악화되어 이에 대해 문의 드리오니 고진선처 바람.

현재 fever 있어 UT1 진단하에 항생제(자쿠텍스 3T, amlkacin 500mm) 투여중임.5) 소견서(△△△병원, 2012. 10. 25.)- 병명: 피부손실을 동반한 욕창성〔압박성〕궤양- 향후치료의견: 상환 천골부위 욕창으로 2012. 10. 25. 본원 성형외과 외래 진료 보신 분으로 입원하여 상처 소독 및 염증 치료 예정이며 향후 수술적 치료 필요함.상환 추가적인 추적진료 필요하며 합병증 발생 시 재평가 가능함.6) 재요양소견서(△△△병원, 2012. 11. 6.)- 병명: 피부손실을 동반한 욕창성〔압박성〕궤양(L891)- 상병상태에 대한 종합소견: 상환 2008년 trauma에 의해 수상한 하반신마비로 자발적 체위변경 불가한 분으로 2011. 10월부터 1년 넘게 지속된 만성적 압박 궤양(미골부) 치료위해 본원 내원하였음.

환자 입원이후 항생제 정주치료 및 8시간 간격 상처 소독 시행하였으나 38℃ 이상의 fever 지속되었음. 환자 미골부위 압박궤양부위 미생물배양검사 시행결과 다약제 뇌성 포도상 구균 동정되어 반코마이신 정주치료 중임, 환자 병변부위 깊이 뼈수준이며 겉의 상처크기 2.5×0.5×3.5cm(bone exposure)인 반면 병변안속으로 주머니 형성되어 있음.7) 진료의뢰서(△△요양병원, 2012. 12. 28.)- 상기 환자 2008. 10월 발생한 척수손상에 의한 paraplegia로 본원에서 포괄적 재활치료 시행중인 환자임.

sacral area grade 4 pressure ulcer로 귀원 PS에서 치료 중 본원으로 전원되었으나, 최근 간헐적으로, fever 37.5, 38℃ 증상 있고, purulent-discharge 소견 의심되며, 12/27 LAB상 WBC 15,710 ESR 42 소견 보여 귀원으로 전원의뢰 드리오니 고진선처 바람.8) 원처분기관 자문의사회의 심의소견(2012. 3. 27. 개최)자문의사 5명의 소견을 종합하면, 현 상병상태는 특별한 치료로 호전을 기대할 수 없는 증상이 고정된 상태이므로 2012. 5. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하고, 욕창 및 방광 문제는 후유증상 치료로 변경치료 가능하다는 소견임.9) 원처분기관 자문의 소견입원 등의 요양연장 사유에 해당함이 없어 진료계획 불승인함이 타당함.10) 심사기관 자문의 소견휠체어 보행이 가능하고 입원 치료기간이 충분하며 증세가 고정된 것으로 판단됨.

현재의 욕창 정도가 심하지 않아 지속적인 입원을 요하지 않으므로 2012. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당함.라. 판 단청구인은 욕창부위가 악화되지 않도록 입원치료가 필요하므로 진료계획을 승인해 달라고 주장한다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 종합적으로 검토한 결과, 청구인은 2008. 10. 13. 업무상 재해로 '흉추10번 압박골절, 신경인성 방광 등’의 상병으로 요양 중, 2012. 6. 1.부터 2012. 8. 31.까지 입원치료가 필요하다며 진료계획서를 제출하였는 바, 법 제47조의 규정에 따라 청구인의 요양기간을 연장할 필요가 있는지의 여부를 살펴보면, 욕창부위 사진 등 관련 자료상 청구인은 척수손상으로 인한 하지마비 상태로 감각이 둔화되어 미추부위의 욕창이 더욱 악화되고 있는 것으로 확인되며, 동 진료계획 신청에 대해 2012. 6. 1. 불승인 결정을 받은 이후, “지속된 만성적 압박궤양(미골부) 상태가 더욱 악화되어 재요양이 필요하다.”라는 의학적 소견에 따라 '2012. 10. 29.부터 2013. 3. 31.까지 상병명 '피부손실을 동반한 욕창성(압박성)궤양’으로 재요양을 승인받아 입원요양 중에 있는 사실이 확인되는 점으로 볼 때, 동 신청 기간(2012. 6. 1. ~ 2012. 8. 31.)에도 미추부위의 욕창이 진행되고 있는 것으로 보여 욕창부위에 대한 적극적인 치료 및 관찰을 위해 입원치료가 필요하다는 것이 위원들의 공통된 의견이다.따라서 청구인의 상병상태는 미추부위의 욕창이 더욱 악화되는 것을 예방하기 위해 적극적인 치료가 필요하므로 입원 등의 요양 연장사유에 해당한다는 것이 우리 위원회의 판단이다.

원처분기관이 2012. 6. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다.