2011재결 제1583호 요양불승인처분취소

청구인의 재심사청구를 기각한다.

1. 사건개요청구인은 △△△△△△(주) (이하 '회사’라 한다) 소속 근로자로, 2010. 11. 10. 17:50분경 T/O CRANE의 상부 계단을 내려오던 중 미끄러지는 재해를 당하여 “우측 슬관절 외측 반월상연골 파열 및 골연골 손상”을 진단 받고 요양신청하였으나, 원처분기관은 재해경위와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 요양 불승인 처분하였고, 근로복지공단이사장(이하 '심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분 기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다.

2. 청구인 주장상부계단에서 내려오다 발이 미끄러지면서 떨어지는 재해로 신체에 상당한 충격과 손상을 주었음을 확인할 수 있으며, 슬관절 퇴행성 변화가 있다할지라도 재해로 인하여 골관절손상이나 연골파열이 악화되었다.

3. 원처분기관 의견요양불승인 처분은 관련법령 및 의학적 소견에 따른 정당한 처분으로 사료된다.

4. 원처분기관 처분내용- 2011. 1. 13. 요양불승인 처분- 신청상병 : 우측 슬관절 외측 반월상연골 파열 및 골연골 손상5. 관련법령, 사실관계, 의학적 소견 및 판단가. 관련법령

○ 산업재해보상보험법(이하 '법’이라 한다) 제5조1. '업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망을 말한다.

○ 법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 ㆍ 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(상당인과관계)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 유해 ㆍ 위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병② 근로자의 고의 ㆍ 자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상 ㆍ 질병 ㆍ 장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 저하된 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다.③ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다.

나. 사실관계1) 원처분기관 재해조사서 내용을 살펴보면 청구인은 2010년 11월 10일 (수) 17시 50분경 퇴근하려고 옥외 T/O CRANE의 상부계단 (각도 70도)에서 내려오다 발이 미끄러지면서 발이 꼬여 넘어지면서 오른쪽 무릎이 다친 사고로 신청상병을 진단 받았다.2) △△△△병원 진료기록(2010. 11. 12.)“Asp: 40cc/blood”라는 기록이 있음3) 건강보험 수진 자료청구 부위에 대한 진료기록 내용 없음다. 의학적 소견

○ 주치의 소견청구인은 본원에 내원한 환자로 방사선 검사 및 이학적 검사상 요양신청 상병이 진단되어 진단일로부터 약 6주간의 치료가 필요할 것으로 사료됩니다.

○ 소견서(△△병원, 2011. 6. 13) - 재심사 청구시 제출상병명 : 우측 슬관절 외측반월상연골 파열 및 골연골 손상-술후상태소견 : 상기환자는 상기병명으로 2010. 11. 19. 관절내시경적 외측반월상연골 적출술 시행한 환자로 내시경소견상 기왕증의 퇴행성 병변으로 관찰되었으나 새로이 발생한 외상성 병명도 동반되어 발견되었음. 환자가 이전에 무릎 통증 으로 진료받은 병력이 없었던 것으로 미루어 이번증상은 외상성으로 기인한 것으로 사료됨

○ 원처분기관 자문의사 소견자문의사 1) 방사선 ㆍ MRI 검토 결과 퇴행성 관절염 및 반월상연골 퇴행성 변화로 요양신청 상병과 재해간에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.자문의사 2) 사고경위 등 외상과 관련이 없는 퇴행성 변화로 인한 것으로 사료 된다.

○ 근로복지공단본부 자문의사 소견자문의사 1) 청구인의 관련자료를 검토한 바, 의무기록상 2010. 11. 13. 자기공명 영상검사에서 슬관절 부종 소견 보이고, 2010. 11. 12. 의무기록상 슬관절에서 40cc 혈액이 나온 소견 등을 고려하면, 슬관절 퇴행성 변화가 있다할지라도 재해로 인하여 골관절손상이나 연골파열이 악화 되었을 것으로 판단됨.자문의사 2) 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 수상 후 3일째 시행한 MRI 상 우측 슬관절 외측 반월상 연골파열이 관찰되나 이는 퇴행성 관절염 소견과 함께 반월상 연골의 탈출 소견 관찰되어 퇴행성 만성 파열로 보여 본 재해와 상당 인과관계를 인정하기 어렵다.자문의사 3) 청구인의 자료 및 재해와 관련된 정황 설명을 고려하면, 이미 방사선 사진상 중등도의 퇴행성 변화가 있고, 관절경 상으로도 확연히 퇴행성으로 구분될 수 있는 연골 손상 및 반월상 연골파열 등이 관찰됩니다.

물론 의무기록상 혈종(혹은 혈관절증)은 있었으므로 이번의 재해에 의한 손상이 있었음에는 틀림 없겠으나, 그 진위 상병명으로 불승인 하는 것이 타당하며, 오히려 슬관절 내 혈관절증, 관절 내 혈종 등은 이번 외상에 기인한 것으로 판단될 수 있는 다른 상병명이 타당할 것으로 생각된다.

라. 심사기관 심의결과청구인의 MRI 소견상 우 슬관절 외측 반월상 열골판, 우 슬관절 외측 골연골의 각 증세는 급성 손상을 시사하는 혈종과 부종이 함께 보이기는 하지만, 관절경상 전반적인 수상부위에 퇴행성 변화가 심하게 진행되어 있는 것을 감안할 때, 상당한 원인은 외상보다는 퇴행성 변화가 주된 원인으로 보이므로 요양신청 상병은 재해와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 심의결과임마. 판 단청구인은 상부계단에서 내려오다 발이 미끄러지면서 떨어지는 재해로 신체에 상당한 충격과 손상을 주었음을 확인할 수 있으며, 슬관절 퇴행성 변화가 있다할지라도 재해로 인하여 골관절손상이나 연골파열이 악화되었다는 주장이다.우리 위원회에서 재심사청구사건 관련 자료 일체를 검토한 결과, 청구인의 영상 자료에서 우측 슬관절 반월상연골 및 연골 손상이 관찰되나 만성적 퇴행성 변화에 의한 질환으로 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 공통된 의견이다.따라서 청구인의 신청상병명 '우측 슬관절 외측 반월상연골 파열 및 골연골 손상’은 법 제5조의 규정에 의한 '업무상의 재해’로 볼 수 없어 요양불승인한 원처분 기관의 처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.

6. 결 론그러므로 이 사건 요양불승인 처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.

원처분기관이 2011. 1. 13. 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.