화물선 현대패시픽호 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146645293"></img><span style="display:none;"> 선 명현대패시픽호 선 적 항울산시 선박소유자J상선 주식회사 총 톤 수67,083.87 기관종류, 출력디이젤 13,606킬로와트 수 심 인A 지정해난관계인 B 직 명기 관 장공무감독 면허종류1급기관사 사고일시1989년 3월 24일 13시 00분-14시 00분</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146645295"></img><span style="display:none;"> 사고장소충남 고정항 한전부두</span> 현대패시픽호는 강조 광석운반선으로 출력 13,606킬로와트인 현대 술저(SULZER), 9기통 2행정, 디이젤기관 1기를 거치하고 있다.본선은 1989년 3월 2일 석탄 121,783톤을 만재하고 캐나다의 로버트 벵크를 출항하여 같은날 19일 14시 30분경 양하지인 고정항에 입항하였으나 조석관계로 접안하지 못하고 투묘, 대기하였다.현지에서 한국선급협회의 정기검사 수검 및 항자 수리실시를 위해 수리업체 K엔지니어링 수리원 10명과 본사 정비지원조 5명이 같은날 19일 22시 00분과 다음날인 20일 08시 00분에 묘박지에서 승선하였고, 20일 09시 12분경 본선은 고정항 한국전력부두에 우현계류하고 양하작업을 시작하였다.본선이 한국전력부두에 접안후 지정해난관계인 공무감독 B도 승선하여 이날 10시 00분에 사관휴게실에서 지정해난관계인 공무감독 B, 수심인 기관장 A, 1등기관사 C, 정비지원조 팀장인 조기장 D, K엔지니어링 사장 E 등이 참석한 가운데 작업전 업무 협의를 하였다.업무협의를 마친후 K엔지니어링 수리원은 주기관의 수검준비와 함께 제1번, 제2번, 제4번 및 제7번기통의 시린더 라이너와 제1번 및 제2번기통의 피스톤 크라운 교체작업을 하고 정비지원조 5명은 발라스트 펌프 등 보조기기의 수검준비를 하여 약 2일 후인 3월 22일 13시 00분-16시 00분에 한국선급협의 정기검사를 수검한 후 주기 크로스 헤드 베아링(CROSS HEAD BRG.), 크랭크 핀 베어링(CRANK PIN BRG.), 메인 베어링(MAIN BRG.) 및 보기(AUX. MACHINERY)등의 정기검사 수검차 개방한 기기들을 다음날인 3월 23일 18시 00분까지 복구 완료하였다.다음날인 3월 24일 08시 00분 기관제어실에서 지정해난관계인 공무감독 B, 수심인 기관장 A, 1기사 C, 정비지원조 팀장인 조기장 D, K엔지니어링 사장 E 등이 참석하여 수리작업을 배당, 협의하면서 다음날인 3월 25일 오전의 출항일정을 감안하여 본선 선원은 출항준비, 정비지원조는 랜턴 스페이스(LANTERN SPACE) 소제작업, 해동엔지니어링팀은 주기 시린더 헤드(CYL. HEAD) 주위 보조파이프 취부 및 주기 크랭크 챔버(CRANK CHAMBER) 내부 소제 작업 등을 이날 18시 00분까지 완료되도록 하였으나 랜턴 스페이스 소제작업과 크랭크 잼버 내부소제를 동시에 실시하면 위험한데도 이를 반대한 사람이 없었고, 주기를 회전시 랜턴 스페이스 소제원에게 경고와 주의를 환기시키는 임무를 아무에게도 부여하지 아니하였다.본선은 랜턴 스페이스 소제작업과 크랭크 챔버 내부소제를 동시에 실시하여 예정된 출항시간을 지켜야 할 특별한 사정도 없었으며, 굳이 출항시간을 지키려면 랜턴 스페이스 소제를 아니하고 다음기항하는 항내에서 실시하여도 무방한 형편에 있었다.피스톤 터닝 모터(TURNING MOTOR)에 의해 하사점에서 상사점으로 올라가 다시 하사점으로 오는데 약 7분정도 걸리고 랜턴 스페이스의 공간이 시린더 라이너 외측으로 움직이면서도 적절히 소제할 수 있을 정도로 넓고 정비지원조 팀의 경력과 능력을 과신한 나머지 안전을 무시한 채 그대로 위 두 작업을 동시에 실시하기도 했다.같은날 08시 30분부터 정비지원조는 팀장인 D의 주관하에 5개의 랜턴 스페이스에 1명씩 배치하여 소제작업에 임하였고, K엔지니어링 수리반의 반장 F외 1명은 주기를 돌리면서 크랭크 챔버 내부소제 작업을, 나머지 8명은 시린더 헤드 주위 보조 파이프 취부 작업을 실시하여 오전에는 무사히 작업을 마치고 점심 식사후 같은날 13시 00분부터 다시 작업을 재개하여 약 1시간 30분이 지난 후인 이날 14시 30분경 랜터 스페이스 소제작업자인 정비지원조가 휴식차 주기밖으로 나왔으나 팀장인 조기장 D가 나오지 않아 같은날 14시 40분경 정비지원조의 한 사람이 제7번 시린더의 랜턴 스페이스에 가보니 D 조기장이 피스톤 하부에 끼여 있는 것을 발견하고 전 작업자에게 안전사고 사실을 알리고 제7번 시린더의 피스톤을 상부로 올린후 사고자 김영환 조기장을 끄집어 내어 확인한 바 머리에 피스톤 하부와 스터핑 박스(STUFFING BOX) 사이에 압작되어 두개골이 파열되어 있는 것을 인지하고 즉시 구급차를 동원하여 이날 16시 00분경 충남 대천시 소재 M병원으로 후송하였으나, 진단결과 사망하였다.사고당시 수심인 기관장 A와 지정해난관계인 공무감독 B는 시린더 라이너를 교체한 기통의 시린더 오일 분사량을 조정하기 위하여 시린더 헤드 부위에 부착된 오일분사변을 조정하고 시린더 오일을 교체하는 작업을 하고 있었고, 1등 기관사, 2등 기관사와 기관원 2명은 기관제어실에서 각종기기의 작동 시험을 하고 있었다.기관작업은 이날 모두 마치고 다음날인 3월 25일 11시 00분경 양하작업도 완료하였으나 안전사고의 조사를 받기 위해 대기하다가 본선은 다음날인 3월 26일 출항할 수 있었다.

2. 원 인가. 사고발생원인이건 선원사망은 해난심판법 제2조제1항제2호에 해당되며 그 원인을 살펴보면(1) 예정된 출항시간전에 기관정비를 완료하기 위해 주기를 회전해야만 가능한 크랭크 챔버 내부소제와 주기회전시 대단히 위험한 랜턴 스페이스 소제 작업을 동시에 무리하게 실시한 것이 선원사망의 원인이 되었고,(2) 위 양작업을 불가피하게 동시에 실시해야 할 경우에는 주기를 회전할 때마다 회전하기 전에 랜턴 스페이스의 작업자에게 통지하여 작업장을 나오게 하고 회전후 작업자가 들어가서 작업하도록 하는 등의 안전관리를 소홀히 한 것도 이건의 원인이 되었다.작업자 자신의 안전의식 결여를 한가지 원인으로 생각할 수 있으나 소제작업에 열중하다 보면 피스톤의 운동을 살필 겨를이 없으므로 이건 발생의 원인이 되지 아니한다.

나. 해난관계인의 행위(1) 수심인 A의 행위예정된 출항시간전에 수리가 불가능 할시 출항시간을 연장하든지 랜턴 스페이스 소제작업을 다음 항구에서 실시하였어야 함에도 위험한 랜턴 스페이스 소제와 크랭크 챔버 내부소제 작업을 동시에 실시하였고, 위 양작업을 동시에 실시하면서 주기를 회전시킬 때마다 랜턴 스페이스 소제자에게 알리지 아니한 안전관리상의 커다란 과실이 인정된다.해난심판법 제5조제2항의 규정에 따라 같은법 제6조제1항제2호를 적용, 동인이 소지하고 있는 1급기관사 업무를 1월정지한다.

(2)지정해난관계인 B의 행위안전사고가 나지 않도록 여유있게 선박의 검사나 정비계획을 수립, 집행하지 아니하고 출항시간전에 정비수리를 완료하기 위해 랜턴 스페이스 소제와 크랭크 챔버 내부소제를 무리하게 동시에 실시케 계획함으로 위험한 작업환경을 조성했고, 외부수리 요원간의 상호협조 체제를 유지하지 아니한 채 안전관리를 소홀히 한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조제3항에 의거 동인을 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 작업지휘 및 안전감독자 없이 주기관 랜턴 스페이스와 크랭크 잼버 내부소제를 동시에 실시함으로써 랜턴 스페이스 작업원이 회전하는 주기관 피스톤 스커트 하단에 머리가 부딪쳐 발생한 것이다.수심인 A의 1급기관사 업무를 1월 정지한다.지정해난관계인 B를 권고한다.