화물선 티피씨웰링턴 선원사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643421"></img><span style="display:none;"> 선 명티피씨웰링턴 선 적 항파나마 선박소유자WELLINGTON MARITIME S.A. 총 톤 수23,257톤 기관종류.출력디젤기관.6,234킬로와트 해양사고관련자A J(관리인 B) 직 명선장 운항자 면허의 종류1급항해사 사고일시2010년 5월 3일 17시 00분경(UTC+12hrs) 사고장소남위 35도 50분 00초.동경 174도 29분 22초 지점 (뉴질랜드 마스덴 포인트항 내 북항 1부두)</span> 티피씨웰링턴은 총톤수 23,257톤(L179.99 x B30.50 x D15.80미터), 출력 6,234킬로와트인 디젤기관 1대를 장치한 파나마 선적의 국적취득조건부나용선(BBC/HP)인 강조화물선으로 1990년 8월 31일 일본국 나가사키(長崎)현 사이카이(西海)시 소재의 오시마조선소(OSHIMA SHIPBUILDING CO., LTD)에서 건조.진수되어 한국선급으로부터 정기검사를 수검한 후 유효기간이 2005년 11월 22일부터 2010년 11월 21일까지인 선박검사증서를 교부받았다.티피씨웰링턴의 운항자인 J는 한국선급으로부터 승인되어 2011년 8월 28일까지 유효한 안전관리적합증서(Document of Compliance)를 가지고 있으며 티피씨웰링턴도 한국선급으로부터 승인되어 2013년 9월 13일까지 유효한 선박안전관리증서(Safety Management Certificate)를 보유하고 있다.해양사고관련자 티피씨웰링턴 선장 A(이하 “선장 A”라 한다)는 2009년 12월 8일 티피씨웰링턴의 선장으로 승선하여 철광석과 석탄을 운송하였으며 다음 항차에 원목을 운송한다는 것을 알게 된 선장 A는 자신이 원목을 운송하여본 경험이 없으므로 원목 운송 경험이 많은 1등항해사를 승선시켜줄 것을 운항자인 J에 요청하였다.선장 A의 요청에 따라 2010년 4월 1일 원목을 운송한 경험이 많은 (망)C가 1등항해사로 승선한 티피씨웰링턴은 2010년 4월 8일 02시 00분경(UTC+9hrs) 선장 A를 포함한 선원 20명이 승선한 가운데 공선으로 대한민국 울산항을 출항, 같은 달 26일 06시 42분경(UTC+12hrs, 뉴질랜드 현지시각, 이하 같다.)

뉴질랜드의 네이피어(NAPIER)에 도착하였다.뉴질랜드의 네이피어에서 원목 13,000톤을 1～5번 화물창에 적재한 후 같은 달 28일 19시 42분경 네이피어를 출항한 티피씨웰링턴은 같은 달 29일 19시 24분경 뉴질랜드의 타우랑아(TAURANGA)항에 도착하여 원목 13,000톤을 1～5번 화물창 및 1번, 3번, 5번 화물창의 갑판 상부에 적재하고 같은 해 5월 2일 06시 42분경 뉴질랜드의 마스덴 포인트(MARSDEN POINT)항을 향하여 출항하였다.티피씨웰링턴은 같은 날 20시 12분경 마스덴 포인트항에 도착하였으며, 같은 달 3일 16시 40～50분경 원목 14,000톤을 2번 및 4번 화물창의 갑판상부에 적재하기 전 화물창을 훈증 소독하기 위해 뉴질랜드 소재의 훈증회사 직원 2명(성명미상)이 승선하여 선장 A의 집무실로 찾아왔다.화물창 내부의 훈증작업을 하기 위해서는 화물책임자인 1등항해사 (망)C가 알아야 한다고 판단한 선장 A는 휴대용 무전기를 사용하여 1등항해사 (망)C를 선장 집무실로 호출하였으며, 선장 집무실로 1등항해사 (망)C가 오자 뉴질랜드 현지 훈증회사 직원들과 훈증에 관련하여 의견을 교환하던 중 훈증회사 직원이 1, 2, 3, 4번 화물창 내부와 화물창 안으로 진입하기 위한 출입구(ACCESS HOLE) 안쪽 주위에도 화물창 안의 높은 습도로 인하여 물이 맺혀 있다면서 화물창 안에 물이 있으면 훈증시 화재 또는 폭발의 위험이 있다는 사실을 알려주었다.선장 A가 화물창에 물이 있다는 훈증회사 직원의 이야기를 듣고 1등항해사 (망)C와 화물창에 있는 물은 기관실 잔수펌프(BILGE PUMP)로 제거하면 된다고 의견을 교환하면서 훈증회사 직원들과 이야기 하던 중 같은 날 16시 55분경 1등항해사 (망)C는 선장 집무실을 나갔으며, 선장 A는 계속해서 훈증회사 직원들과 훈증작업과 관련하여 의견을 교환하였다.한편 현문사다리(GANGWAY)에서 그물망 철거 작업을 하던 갑판장 D(미얀마인)는 1등항해사 (망)C가 자신을 따라오라고 하여 따라가던 중 1등항해사 (망)C로부터 5번 화물창 안에 물이 있다는 설명을 들으며 5번 화물창의 뒤쪽 출입구 쪽으로 1등항해사 (망)C와 함께 갔다.5번 화물창 뒤쪽 출입구 입구에 도착한 1등항해사 (망)C가 안전작업절차에 따른 산소농도 확인 등 밀폐구역 안전작업 절차를 준수하지 아니한 채 갑판장 D에게 자신이 화물창 안으로 내려가서 물이 있는지 확인할 것이니 갑판장 D는 화물창 밖에서 기다리라는 취지의 말을 하고 5번 화물창 내부로 진입하려고 하자 5번 화물창으로부터 상당히 독한 냄새가 발생하는 것을 감지한 갑판장 D가 이를 만류하였다.갑판장 D의 진입하지 말라는 만류에도 불구하고 1등항해사 (망)C는 “괜찮다”라고 말하며 다시 5번 화물창으로 진입하려고 하여 갑판장 D가 위험한데 내려가지 말라고 다시 한 번 만류하였으나 1등항해사 (망)C는 갑판장 D의 만류를 뿌리치고 수직사다리를 타고 5번 화물창으로 진입하였다.갑판장 D가 5번 화물창 출입구 밖에서 지켜보는 가운데 수직사다리 5～7개 정도를 잡고 내려가던 1등항해사 (망)C가 같은 날 17시 00분경 티피씨 웰링턴의 5번 화물창 뒤쪽 출입구의 수직사다리에서 출입통로 쪽으로 돌출된 원목위로 추락하였다.1등항해사 (망)C가 추락하는 것을 목격한 갑판장 D가 수차례 1등항해사 (망)C를 불러 보았으나 대답이 없어 구조요청을 하기위해 1등항해사 (망)C가 5번 홀드에 떨어졌다고 소리치며 거주구역의 좌현 출입구 쪽으로 뛰어갔다.갑판장 D는 거주구역의 좌현 출입구에 도착하여 현문당직과 현문사다리 철거작업을 하던 2등항해사 E와 갑판수 (망)F(미얀마인), 갑판원 G(미얀마인)에게 1등항해사 (망)C가 5번 홀드 뒤쪽에 떨어졌다고 알리고 구조를 위한 로프를 가지고 오기 위하여 선미 쪽으로 갔고 2등항해사 E는 1등항해사 (망)C가 바다로 추락한 것으로 잘못 알아듣고 현측을 수색 하였으며 갑판수 (망)F와 갑판원 G는 5번 화물창 뒤쪽 출입구로 이동하였다.5번 화물창 뒤쪽 출입구에서 추락한 1등항해사 (망)C를 발견한 갑판수 (망)F는 1등항해사 (망)C를 구하기 위하여 아무런 보호장구 없이 5번 화물창 출입통로의 수직사다리를 타고 내려가다 의식을 잃고 추락하였으며 뒤이어 갑판원 G가 진입하려 하는 순간 로프를 가지고 도착한 갑판장 D가 제지하여 진입하지 아니하였다.이 후 구조장비를 가지고 현장에 도착한 선원들에 의해 같은 날 17시 10분경 1등항해사 (망)C가 의식과 호흡, 맥박이 없는 상태로 구조되어 선원들에 의해 심폐소생술이 시행되었으나 사망하였으며 같은 날 17시 30분경 갑판수 (망)F가 역시 사망한 상태로 구조 되었고 같은 날 18시 05분경 구조작업 도중 탈진한 1등기관사 강호영이 현지 구급대원에 의해 병원으로 이송되었으며 같은 날 18시 10분경 사망한 1등항해사 (망)C와 갑판수 (망)F가 육상의 의료 시설로 이송되었다.1등항해사 (망)C와 갑판수 (망)F가 육상의 의료시설로 이송된 후 승선한 뉴질랜드 항만국통제관(PSCO)의 일행에 의해 측정된 5번 화물창의 산소 농도는 0～1%정도였으며 뉴질랜드 현지 검시관의 부검 결과 1등항해사 (망)C와 갑판수 (망)F는 산소결핍에 의한 질식사로 판정되었다.

2.원 인이 선원사망사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목에 해당한다.

가.원인고찰1) 밀폐구역밀폐구역이란 「산업보건기준에 관한 규칙」에 의해 산소결핍, 유해가스로 인한 화재ㆍ폭발 등의 위험이 있는 장소로서 선박에서는 화물창, 선수창고, 페인트창고, 선박평형수탱크(BALLAST TANK), 연료, 청수, 윤활유, 슬롭탱크(SLOP TANK)와 오수탱크, 코퍼댐(COFFERDAM), 보이드 스페이스(VOID SPACE) 및 트렁크(TRUNK), 보일러(BOILER) 그리고 주기의 크랭크 케이스(CRANK CASE)와 같이 일상적으로 통풍이 되지 않으며 자주 출입을 하지 않는 구역 모두에 해당된다.특히 산적화물선의 화물창에 적재되는 모든 화물은 호흡운동(산화작용)을 하며 따라서 모든 화물창은 산소결핍의 가능성이 상존하므로 출입 시 각별한 주의가 요구되는 밀폐구역이다.2) 밀폐구역 작업J의 안전작업 절차서 규정에 의하면 밀폐구역에 출입하여 작업하고자 하는 승무원은 책임사관에게 보고하여야 하며 책임사관은 밀폐구역 출입시 통상적으로 다음의 예방조치가 취해졌는지 확인한 후 밀폐구역 작업 허가서를 작성하여 선장/기관장의 허가를 득해야 한다고 규정되어 있다.

(1) 밀폐구역에 출입하기 직전에 그 구역을 환기시키고 테스트하여, 다음의 허용치가 되어야 한다.① 산소농도는 20% 이상② 탄화 수소기체의 농도는 1% LEL 미만(2) 대기를 테스트하기 전에 통풍은 최소한 10분간 중단하여야 하며 대기측정은 여러 깊이에서 실행되어야 하고 가능한 많은 갑판 개구부를 통해 실행되어야 한다.

(3) 대기중의 유독가스 테스트는 허용노출제한(PEL, Permissible Exposure Limits)이 초과되지 않는다고 확신이 될 때 행해져야 한다.

(4) 다음의 장비는 즉시 사용될 수 있도록 출입구역 입구에 준비되어야 한다.① 구명줄과 구조 장비② 공기가 충분히 충전된 자장식 호흡장구와 산소 소생기(5) 가능하다면, 비상 탈출로를 별도로 준비해야 한다.

(6) 책임사관은 "밀폐구역 작업 허가서"에 따라 안전여부를 점검하고 선장/기관장의 승인을 득해야 한다.

(7) 책임사관은 밀폐구역 명, 일자, 허용 가능한 출입시간 등을 기록한 밀폐구역 안전출입 플래카드를 작성하고 반드시 밀폐구역의 입구에 부착하여야 한다.

(8) 책임사관은 다음 사항을 포함한 적절한 보호장비를 착용한 것을 확인한 후 작업자의 출입을 허가한다.① 만약 케미컬 오염이 존재하면 안면 방독 마스크② 안전모, 안전화, 가죽 장갑 등 적절한 개인보호장비③ 승인된 손전등(9) 작업자가 밀폐구역에 진입하면 책임사관은 다음을 확인해야 한다.① 일정한 간격으로 대기 테스트를 해야 하고, 휴식 후 재진입 직전에도 테스트를 해야 한다.② 계속적인 통풍을 해야 한다.③ 2명 이상의 작업자가 작업에 임해야 하며 시간을 계속 확인해야 한다.④ 적절한 조명, 사다리, 출입구가 마련되어 있어야 한다.

(10) 책임사관은 작업자 성명, 제한구역 명과 예상되는 작업 시간을 당직항해사에게 보고해야 한다. 제한구역이 기관실일 경우는 당직기관사에게 보고해야 한다.

(11) 현장 감시원은 제한구역 입구에서 계속적으로 작업자를 감시해야 하고, 작업 중 당직사관과 통신을 유지해야 한다.

(12) 현장 감시원은 어떠한 경우에도 책임사관의 허가 없이 현장을 이탈해서는 아니되며 또한 어떠한 긴급상황에서도 현장상황이 평가되기 전에 밀폐구역으로 진입해서도 안 된다.

(13) 구역 내의 작업자와 현장 감시원 사이에는 통신이 유지되어야 하며, 통신간격은 30분을 초과해서는 안 되고, 양방 간에 비상신호 방법을 정해야 한다.그러나 1등항해사 (망)C는 선박업무절차서에 의해 자신이 갑판부의 안전관리 책임자로 지정되어 있음에도 밀폐구역인 원목이 적재된 화물창에 출입하고자 하면서 안전작업 절차서의 규정을 따르지 아니하였으며, 이것이 이 건 선원사망사건의 직접적인 원인이 되었다.

나. 사고발생원인이 선원사망사건은 밀폐된 화물창으로 진입하면서 산소 농도를 측정하지 아니하는 등, 밀폐구역 안전작업 절차를 준수하지 아니하여 발생한 것이다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A는 티피씨웰링턴의 선장으로서 회사의 안전품질경영 정책 및 목표를 준수하도록 승무원에게 정기.수시로 교육.훈련을 실시할 책임과 승무원이 선내업무 수행 시 규정된 요건이 준수되는지 검증할 책임이 있으나, 사고항차 전에 원목을 운송한다는 정보를 입수한 후 회사 측에 자신이 원목을 운송한 경험이 없으므로 경험이 풍부한 1등항해사를 승선 시켜줄 것을 요구하여 1등항해사 (망)C가 승선하였을 뿐만 아니라, 갑판부의 안전관리책임자로 지정되어있던 1등항해사 (망)C가 직접 밀폐구역에 진입하면서 산소농도 측정 및 밀폐구역 작업 허가서 작성 등 밀폐구역 안전작업 절차를 따르지 아니하였으며 선장에게 보고조차 아니하여 해양사고관련자 A는 1등항해사 (망)C가 밀폐구역에 진입한 사실을 모르고 있었던 사실 등에 비추어 볼 때 이 사람의 선원의 밀폐구역 작업에 대한 관리.감독을 소홀히 한 행위가 이 건 선원사망사고의 직접적인 원인이 된 것으로 보기는 어렵다.

나. 해양사고관련자 J(관리인 B)는 티피씨웰링턴의 운항과 안전을 책임지는 안전품질경영자로서 선원의 안전교육 및 훈련, 적재화물에 대한 안전정보 제공, 안전작업절차서의 규정의 준수 등이 적정하게 이행되는지 관리.감독하여야 함에도 특별한 사유 없이 예정된 내부심사를 연기하는 등 안전작업절차서의 규정의 준수 등이 적정하게 이행되는지에 대한 관리.감독을 소홀히 하였으며, 선장 A가 원목을 운송한 경험이 없으니 경험이 풍부한 1등항해사를 승선 시켜줄 것을 요청받고 1등항해사 (망)C를 승선시키면서, 승선 전 1등항해사 (망)C가 하역실무책임자 및 갑판부의 안전관리 책임자로서 회사의 안전품질경영 정책 및 목표에 따라 규정된 안전작업절차를 준수하는 등의 업무수행능력에 대한 검증을 소홀히 하여 밀폐구역으로 진입하던 선원이 사망에 이르게 한 과실이 인정된다.해양사고관련자 J(관리인 B)의 이와 같은 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다.

4.사고방지교훈산적화물선의 화물창에 적재되는 모든 화물은 호흡운동을 하며 따라서 모든 화물창은 산소결핍의 가능성이 상존하므로 화물창에 출입할 때는 밀폐구역 출입 절차에 따라 안전여부를 점검하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 밀폐된 화물창으로 진입하면서 산소 농도를 측정하지 아니하는 등, 밀폐구역 안전작업 절차를 준수하지 아니하여 발생한 것이다.해양사고관련자 J에 대하여 시정을 권고한다.

《권고서》동해심 제2010-17호화물선 티피씨웰링턴 선원사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146643419"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 J위 대표자 B </span> 귀 사는 티피씨웰링턴의 운항과 안전을 책임지는 안전품질경영자로서 선원의 안전교육 및 훈련, 적재화물에 대한 안전정보 제공, 안전작업절차서의 규정의 준수 등이 적정하게 이행되는지 관리.감독하여야 함에도 특별한 사유 없이 예정된 내부심사를 연기하는 등 티피씨웰링턴이 안전작업절차서의 규정의 준수 등이 적정하게 이행되는지에 대한 관리.감독을 소홀히 하였으며, 선장이 원목을 운송한 경험이 없으니 경험이 풍부한 1등항해사를 승선 시켜줄 것을 요청받고 1등항해사를 승선시키면서 승선 전 1등항해사가 하역실무책임자 및 갑판부의 안전관리 책임자로서의 업무수행능력에 대한 검증을 소홀히 하는 바람에 1등항해사 (망)C가 직접 밀폐구역인 화물창으로 진입하면서 산소농도 측정 및 밀폐구역 작업 허가서 작성 등 밀폐구역 안전작업 절차를 따르지 아니하고 선장에게 보고하지 아니한 채 밀폐구역으로 진입하다가 산소결핍으로 인하여 질식.사망하는 사고가 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 선원이 밀폐구역으로 진입하여야 할 때는 사전에 산소농도를 측정하고 밀폐구역 작업 허가서 작성하여 기관장.선장의 검토.승인 후 밀폐구역으로 진입하는 등 밀폐구역 안전작업 절차를 준수하도록 지도.감독하는 등의 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2010년 11월 09일동해지방해양안전심판원심판장 심판관

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