해양안전 특별행정심판

화물선 세주파이오니아호 화재사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구함.관여조사관 Q

이유

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614351"></img><span style="display:none;"> 선 명세주파이오니아호 선 적 항부산광역시 선박소유자J 총 톤 수4,401톤 기관종류.출력디젤기관 6,619㎾ x 1기 해양사고관련자ABJ(대표이사 C) 직 명선장1등항해사선박 소유자 면허의 종류1급항해사 1급항해사 </span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614353"></img><span style="display:none;"> 해양사고관련자 DK(주)(대표자 E) 직 명차량 운전기사차량 소유자 사고일시2012. 7. 12. 23:25경 사고장소북위 34도 12분 02초.동경 127도 45분 46초(전남 여수시 소리도등대로부터 188도 방향, 13마일 해상)</span>가.

화재차량의 이력, 정비기록 및 운영실태해양사고관련자 차량소유자 K(주)(이하“K(주)”라 한다)는 현대자동차(주)에서 제조된 4.5톤급 한국특장기술트럭을 구입한 후, 2009. 4. 29. 부산광역시 차량등록사업소에 최초 등록하여 차량번호 85가 6011번을 받은 다음, 2009. 6. 17. 동 트럭에 물품적재장치인 FRP활어탑(이하 “활어차량”이라 한다)을 설치하고 이에 대한 변경승인을 받았다. 이 활어차량은 2011. 7. 8. 부산광역시 남구 정비서비스에서 차량검사를 받았으며, 다음 정기검사는 검사유효기간 만료일(2012. 7. 8.) 전.후 30일까지 받으면 된다.이 활어차량은 2011. 10. 26. 부산광역시 사하구 소제 ㈜부산정비사에서 온도센서 배선수리, 오일스위치 교환, 배기가스저감장치(EGR쿨러) 교환, 제네레타 탈착수정 등의 정비를 받은 적이 있으나 축전지에 연결된 전선의 절연피복 손상여부에 대한 정비.점검 기록은 없었다.이 회사는 활어차량 총 6대에 운전기사 6명이 근무하고 있으며 2012년 차량관리 조직표에 의하면 활어차량별로 정.부 운전자가 지정되어 있다.

그리고 화재가 발생된 활어차량은 운전자가 (정)F 및 (부)G으로 지정되어 있으나, 2012. 7. 9. 운전자 없이 제주도에 빈차로 탁송된 뒤, 사고전날 회사의 지시에 따라 운전기사 D이 김해공항에서 비행기를 타고 제주공항에 도착한 다음, 이 활어차량을 운전해서 한림항 소재 해조수산 등에서 광어 약 3톤을 싣고 부산항으로 가기 위하여 제주항에 정박중인 세주파이오니아호에 승선하게 되었다.

나. 선박의 이력, 안전관리 및 운항형태구)세창파이오니아호는 1988. 10. 1. 일본 이마바리조선(주)에서 건조.진수된 총톤수 4,401톤(길이 134.77 x 너비 20.00 x 깊이 14.70m), 주기관 출력 6,619㎾인 디젤기관 1기를 설치한 강조 화물선으로 L(주)가 동 선박을 일본에서 수입하여 2001. 5. 23. 선적항을 제주시로 등록한 후 2001. 9. 12. (사)한국선급으로부터 화물적재 및 고박 장치도를 승인받아 부산항과 제주항 구간에서 차량 및 화물을 수송해 왔다.이 선박은 소유자인 J가 2011. 7. 21. L(주)로부터 동 선박을 매수하여 선적항을 부산광역시로, 선명을 세주파이오니아호로 변경등록한 후, 부산항과 제주항 구간에서 운항해 오다가 (사)한국선급으로부터 2011. 11. 18. 제2종 중간검사를 받아 2015. 9. 11.까지 유효한 선박검사증서를 갖고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614355"></img><span style="display:none;"> [사진 1] 세주파이오니아호 전경 모습</span> 이 선박은 소유자인 J가 2012. 4. 13. 발행된 안전관리적합증서를 소지하고 있는 극동마린통상(주)와 안전관리업무에 대한 위탁계약을 2012. 6. 1.체결한 후, 극동마린통상(주)가 세주파이오니아호에 대한 안전관리를 수행하고 있으며, 세주파이오니아호도 부산지방해양항만청으로부터 2012. 6. 13. 인증심사를 받아 2012. 12. 12.까지 유효한 임시선박안전관리증서를 갖고 있다.이 선박은 2011. 7. 25. 부산지방해양항만청장으로부터 해상화물운송사업등록증을 교부받아 부산항과 제주항 구간(거리 약 158마일)에서 약 13노트의 속력으로 편도 약 12시간씩 매주 3회 왕복하며 차량 및 화물을 수송하여 왔다.

다. 선박의 선체구조이 선박의 선체구조는 2층 갑판선으로 상갑판 하부에 선수.미 램프가 연결된 전통 제2갑판이, 그 제2갑판 아래에 선수로부터 선수창, 선수추진기, 제1번 및 제2번 평형수탱크, 화물창, 카고 리프트 타워(Cargo Lift Tower: 갑판 중앙부 위치, 제2갑판 하부 화물 적양하용), 기관실, 타기실의 순으로 각각 배치되어 있고, 상갑판 상부의 중앙부 후방에 선교가 배치되어 있다.(그림 1 참조)그리고 제2갑판에서 상갑판으로 나오는 출입구는 선수쪽에 1개가 있고 선미쪽 좌.우현에 각 1개가 있는데 제2갑판의 중앙부에서 선수쪽으로 컨테이너를 적재하기 때문에 선수쪽은 이용이 불가능하고 선미쪽만 사용이 가능하다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614357"></img><span style="display:none;">[그림 1] 선박의 일반배치도면</span>라.

선박의 화재탐지장치에 대한 안전관리실태이 선박은 1988. 10. 1. 일본에서 건조된 선박으로 1986. 2. 25. 개정된 선박소방설비규칙 제64조의2 규정에 따라 폐위된 차량갑판구역에는 화재탐지장치를 의무적으로 설치하여 관리되어야 하지만 선원 거주구역은 의무사항이 아니다.이 선박의 화재탐지장치는 1996. 6.경 일본 가와사키사에서 제조되었고, 화물구역에는 연관식(연기 감지식) 화재탐지장치가, 선교 및 기관실의 거주구역에는 열(온도) 감지식 화재탐지장치가 설치되어 있고, 각 구역 화재발생시 경보장치 패널이 선교에 각각 설치되어 있다.(사진 2, 3 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614359"></img><span style="display:none;">[사진 2] 선교 해도실 뒤 벽면에 설치된 화물구역의 연관식 화재탐지장치</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614361"></img><span style="display:none;">[사진 3] 조타기 뒤쪽 벽면에 설치된 거주구역의 열 감지식 화재경보장치 패널</span> 그리고 선교 뒤쪽 상갑판에 화재진압용으로 이산화탄소가 들어 있는 압력용기 총 249개(1개 45.4㎏)가 보관되어 있는 화재제어실이 있다.해양사고관련자 세주파이오니아호 소유자 J(이하 “소유자 J”라 한다)는 그간 일본어로만 된 화재탐지장치의 취급설명서를 선박에 비치하고 한글로 번역하지 않았다.(이번 화재사고 후에 한글로 번역하여 제공하였다.)

이 화재탐지장치의 취급설명서에 의하면 일상점검사항으로 아래 [사진 4]의 패널에서①주 전원 및 보조전원의 등(Lamp)이 켜져 있는지 확인해야 하고,②연기배출 송풍기 전원의 등이 켜져 있는지 확인해야 하며,③고장신호(Fault)의 등이 점등되어 있으면 안 되므로 반드시 소등되어 있는지 확인해야 하고,④램프 테스트 스위치를 눌러 각 표시등에 불이 들어오는지 확인해야 하며,⑤점검종료 후 각 스위치의 위치는 정상(Normal) 위치로 놓았는지 등을 점검하도록 되어 있으나 이에 대한 일상점검을 하지 않아 사고당시 선교의 화물구역 화재탐지장치에서 화재경보기가 작동되지 않았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614363"></img><span style="display:none;">[사진 4] 화물구역의 연관식 화재탐지 장치에 대한 일상점검 패널</span>마.

항해 중 선내거주구역 등 화물구역에 대한 순찰이 선박의 안전관리매뉴얼 제6장 선상운용계획 수립, 6.4항 항해당직 업무 중에서 “항해당직사관은 항해당직 업무 중 항해당직부원으로 하여금 선내 안전유지를 위하여 정기적으로 선내를 순시하여 그 결과를 보고받아 필요한 조치를 한다.”라고 되어 있고, 제2갑판의 선미부 출입구 벽에 소유자인 J의 운항중 지시사항으로 “항해 중 갑판당직자는 수시로 화물창 순찰을 실시하도록 한다.”라고 되어 있으나 1등항해사는 조타수를 시켜 항해당직시간(19:30~23:30)에 화물구역에 대한 순찰을 실시하지 않았다.(그림 2 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614365"></img><span style="display:none;">[그림 2] 선미 제2갑판의 양현 출입구 벽면에 게시</span>바.

안전사고방지를 위한 차량기사의 준수사항 선내 게시소유자 J는 제2갑판의 선미램프에서 상갑판으로 올라가는 좌.우현의 출입구에 “차량점검 및 냉동장치 확인, 점검 차 화물창에 출입시에는 화물 담당자인 일등항해사와 동행하는 것으로 한다.”라는 “운항 중 지시사항”을 게시해 놓았으며(위 그림 2 참조), 거주구역의 통로 및 식당에도 “본선은 기사분 이외의 인원은 승선이 엄격히 금지되어 있으므로 선장의 허락 없이 동승자를 승선시켜 불법승선 적발시 바로 하선조치 함”이라는 “차량기사의 준수사항”을 게시하였다.그러나 차량번호 제주 96아 2607번 운전기사 (망)H(45세)는 제주항에서 차량을 운전하여 세주파이오니아호의 제2갑판의 중앙부에 주차한 후 차량기사의 준수사항에 기사분 이외의 인원은 승선이 금지되어 있고, 화물창에 출입시에는 화물담당자인 일등항해사와 동행하도록 되어 있을 뿐만 아니라 운전기사 대기실에서 휴식을 취하여야 하나 부인 I(42세)과 함께 제2갑판에 주차된 차량에서 휴식을 취하고 있었다.

사. 차량적재 방법 및 운전기사에 대한 승선명부 관리실태이 선박에 적재되는 차량 및 화물의 관리는 고객이 신고한 차량번호 및 운전기사의 명부를 J의 제주사무소에서 취합하여 이 명부를 가지고 제주사무소 직원이 본선의 제2갑판 출입구에서 올라오는 차량번호를 대조한 뒤에, 그 명부를 1등항해사에게 넘겨주면 1등항해사는 이를 확인한 후에 출항한다. 사고항차 제주항에서 출항당시 1등항해사는 회사에서 올려준 명부(차량 40대, 운전기사 22명)대로 탑승한 것으로 믿고 확인하지 않았으며, 그후 제주항에서 출항시간이 다 되어 도착한 차량 1대에 대하여도 명부에 올리지 않아 실재는 운전기사 23명이 타고 있었으나 회사의 명부에는 22명으로 기재되어 있었다.

아. 사실의 경과해양사고관련자 차량(번호 85가 6011) 운전기사 D(이하 “운전기사 D”이라 한다)은 2012. 7. 12. 16시경 J의 제주사무소에 가서 차량 등을 신고하고 회사직원의 지시에 따라 제주항에 정박 중인 세주파이오니아호 제2갑판의 좌현선미에 주차한 후, 차량의 엔진을 정지하고 선박전원 교류 220볼트를 수족관 산소공급장치에 연결해 놓고 선교갑판으로 올라와 운전기사 대기실에서 휴식을 취하였다.(그림 3 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614367"></img><span style="display:none;">[그림 3] 제2갑판에서 화재가 발생된 활어차량 및 사망자 차량의 위치</span> 이 선박은 제주항에서 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”이라 한다) 및 해양사고관련자 1등항해사 B(이하 “1등항해사 B”이라 한다)을 포함한 선원 14명, 차량 운전기사 23명 및 무단 승선자 1명(운전기사 부인)을 태우고 일반화물 약 465톤과 차량 40대(활어차량 2대 포함)를 적재한 선수흘수 5.00m, 선미흘수 6.00m의 상태로 2012. 7. 12. 18:00경 부산항을 향하여 출항하였다.이 선박의 항해당직은 1등항해사와 조타수가 19:30~23:30, 2등항해사와 조타수가 23:30~03:30, 선장과 조타수가 03:30~07:30의 주기로 4시간씩 2인 3직제로 운영되었다.이 선박은 제2갑판의 선수부와 선미부에 폐쇄회로티브이(이하 “CCTV”라 한다)가 각 1대씩 설치되어 있으며, 선교 근무자는 CCTV 모니터로 화물구역의 이상 유무를 확인할 수가 있도록 되어 있다.(사진 5, 6 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614369"></img><span style="display:none;"> [사진 5] 우현선미 제2갑판의 CCTV 위치[사진 6] 선교에 설치된 CCTV 모니터</span> 이 선박은 예정항로를 따라 침로 056도, 약 14노트의 속력으로 항해하던 중, 같은 날 22:00경 거문도등대로부터 동방, 약 5마일 해상을 통과할 무렵부터 시정이 약 20m로 제한되자, 이 선박의 항해당직 책임자인 1등항해사 B은 조타수와 함께 전방경계 등을 하느라 조타수에게 선내 순찰을 시키지 않았다.이 선박이 2012. 7. 12. 23:25경 여수시 소리도등대로부터 188도 방향, 13마일 거리인 북위 34도 12분 02초.동경 127도 45분 46초 해상을 항해하던 중, 제2갑판의 좌현선미에 주차된 활어차량에서 화재가 발생하였으나 항해당직자인 1등항해사 B과 조타수는 항해당직 중에 CCTV나 선내순찰로 화물구역을 감시하지 않아 화재가 발생된 사실을 알지 못하고 있었다.(사진 7, 8 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614371"></img><span style="display:none;"> [사진 7] 선미제2갑판 CCTV영상(23:25:44)[사진 8] 선미제2갑판 CCTV영상(23:28:56)</span> 같은 시 25분경 2등항해사 O는 선교에 올라와 같은 시 30분경 1등항해사 B로부터 항해당직을 인계받아 조타수 P과 함께 근무하다가, 같은 시 40분경 선교의 화재경보기가 작동되며 알람(Alarm)이 울려 소리가 나는 쪽으로 가 보니, 거주구역 열 감지식 화재경보장치 패널의 램프인 Upper Deck(상갑판)에 불이 들어와 있어(사진 3 참조), 화재경보기의 알람 스위치를 끄고 조타수에게 지시하였고, 조타수가 상갑판에 내려가 거주구역 등을 살핀 결과 선미상갑판에 설치된 화물창의 환기통에서 검은 연기가 나오는 것을 발견하고 선교에 돌아와 화재가 발생된 것을 보고하였다.사고 당시 해역은 짙은 안개로 시정이 약 20m로 제한되었으며, 동풍이 초속 약 4 내지 6m로 불고, 파고는 약 1 내지 2m 되었다.같은 시 42분경 2등항해사 O는 선내 비상벨을 누른 뒤 선내 마이크로 “상갑판 화재발생 총원 비상배치 붙어”라고 반복하여 방송한 뒤에 선장 A이 선교로 올라왔다.선교에 올라온 선장 A은 선박의 위치를 확인한 후 같은 시 54분경 기관실에 연락하여 선박의 운항을 정지시켰고, 1등항해사 B은 상갑판으로 내려가 연기가 나오는 상갑판 아래 차량적재구역인 선미 제2갑판으로 내려가서 출입문을 열고 화물창 내부로 들어가려고 하였으나 유독가스와 연기로 인하여 들어갈 수가 없었으며, 이후 갑판장과 갑판원이 상갑판 창고에 보관된 자장식 호흡구가 있는 소방원 장구를 착용하고 선미 제2갑판으로 내려가 출입문을 열고 들어가서 보니 앞이 보이지 않고 매연이 강해 진입에 실패하였다.1등항해사 B은 이와 같은 상황을 선장에게 보고하자, 다음 날 00:13경 선장 A은 여수지방해양항만청 해상교통관제센터 및 여수해양경찰서 상황실에 초단파대무선전화(VHF)로 화재발생신고 및 구조요청을 한 후, 같은 날 00:20분경 화물창의 외관상태를 재확인 결과 좌현 상갑판의 비상발전기실 앞에 있는 구명뗏목 거치대 주변 철판이 가열되어 부풀어 올라와 있고, 선교에 설치된 CCTV의 모니터로 화물창 내부를 확인해 보니 불꽃 등 화염이 발견되어 이산화탄소 소화장치를 작동시켜 소화작업을 하기로 결정하였다.같은 시 40분경 선장 A은 화물창에 이산화탄소를 살포하기 위하여 선원 14명 및 차량 운전기사 22명에 대한 인원을 파악할 때, 제주항에서 출항당시 J 제주사무소의 승선자 명부 22명에 포함되지 않은 차량 1대가 뒤늦게 도착하여 제주사무소에 신고없이 승선한 관계로 실재는 운전기사 23명이 타고 있었다.그러나 선장 A은 퇴선시 이를 감안하여 승선자 명부에 기재된 22명 이외에 1명을 추가로 확인했어야 하나 이를 확인하지 않은 채 화물창으로 통하는 출입구 및 환기통을 폐쇄하고 다음 날 00:50경 선교 뒤쪽 상갑판에 설치된 화재제어실에 있는 이산화탄소 소화장치의 레버를 작동하여 이산화탄소를 살포하기 시작하였다.같은 날 01:15경 선장 A은 좌.우현 구명뗏목 각 2개를 팽창시켜 운전기사 22명을 먼저 구명뗏목으로 퇴선시키고 대기하다가 같은 시 18분경 경비정이 도착하자 운전기사 22명을 경비정으로 옮겨 태웠다.

이때 운전기사 1명이 경비정 직원에게 화물창에 한 사람이 더 있다고 말해 주었다.이후 여수해양경찰서 소방요원들이 승선하여 화재 진화작업이 완료된 것을 확인하고 환풍기를 가동하여 화물창내 공기를 청정한 뒤 선원들과 함께 화물창 내부를 수색해 본 결과, 다른 차량은 이상이 없는데 제2갑판의 좌현선미에 주차된 활어차량의 운전석 부근이 전소된 것을 발견하였다.(아래 사진 9 참조)그후 제2갑판의 중앙부에 주차된 4.5톤급 화물차량(제주96아 2607)의 운전석에서 운전기사 H(45세)가 사망한 상태로, 승선자 명부에 신고하지 않은 부인 I(42세)이 실신한 상태로 조수석에서 각각 발견되어 해경 경비정에 옮겨 병원으로 후송한 다음, 이 선박은 같은 날 06:03경 화재현장을 마무리하고 출발하여 같은 날 11:05경 광양항 컨테이너 부두에 접안하였다.이 사고로 제2갑판에 적재된 활어차량 1대가 소손되고, 화물차 운전기사 H는 화재로 인하여 질식사 하였으며, 운전기사의 부인은 부상을 입어 병원에서 치료받고 퇴원하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614373"></img><span style="display:none;"> [사진 9] 화재로 소손된 활어차량의 앞.뒤의 모습</span>2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목에 해당한다.

가. 원인의 고찰1) 화재발생장소와 발화원에 대한 검토이 화재사건은 적재된 활어차량(번호 85가 6011)에서 차량의 전면부가 전소된 것을 제외하면 선체에는 화재의 발생흔적 또는 발화흔적이 없는 상태이므로 활어차량의 화재로 한정할 수가 있다. 또한 활어차량에 탑재된 수족관에 공급되는 산소공급장치의 전원은 차량의 축전지에 연결되지 않고 독립된 선박전원 교류 220볼트를 연결하여 사용하였다. 이와 같은 상황에서 활어차량의 전면부가 전소된 점을 감안해 볼 때, 차량의 엔진룸 내 축전지에 연결된 전기계통에서 화재가 발생된 것으로 판단된다.2) 활어차량에 대한 정비.점검 및 관리실태이 활어차량은 2009. 4. 29. 부산광역시 차량등록사업소에 최초 등록을 하고, 2009. 6. 17. 물품적재장치인 FRP활어탑 설치에 대한 변경승인을 받은 후, 2011. 10. 26. 부산광역시 사하구 소제 ㈜부산정비사에서 온도센서 배선수리, 오일스위치 교환, 배기가스저감장치(EGR쿨러) 교환, 제네레타 탈착수정 등의 정비를 받은 적이 있으나, 축전지에 연결된 전선의 절연피복 손상여부에 대한 정비.점검 기록은 없었다.이 활어차량 소유 K(주)에는 활어차량 총 6대에 운전기사 6명이 근무하고 있으며, 차량에 대한 운전기사 배정은 회사의 2012년 차량관리 조직표에 의하면 운전기사가 (정)F 및 (부)G으로 지정되어 있으나, 운전기사 D은 회사의 지시에 따라 제주항에 정박 중인 세주파이오니아호의 제2갑판에 활어차량을 주차한 뒤, 차량의 엔진을 정지하고 선교갑판으로 올라와 운전기사 대기실에서 휴식을 취하고 있었다.이 화재사건은 출항한 후 약 5시간 경과될 무렵 시동이 정지된 활어차량 조수석 하단부의 엔진룸 내 축전지에 연결된 전선의 절연피복이 손상되는 과정에서 전선이 단락되어 발생한 단락열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것으로(사진 10, 11 참조), 차량 소유자 K(주)가 평소 차량의 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하였다고 판단된다.(국립과학수사연구원 서부분원의 감정서 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614375"></img><span style="display:none;"> [사진 10] 조수석 전면 하부에서 수거한 전선[사진 11] 전선에서 단락흔이 식별됨</span> 3) (망)운전기사의 행위에 대한 검토이 선박의 제2갑판 선미램프에서 상갑판으로 올라가는 좌.우현의 출입구에는 “사실”란의 [그림 2]와 같이 소유자인 J의 운항중 지시사항으로 “차량점검 및 냉동장치 확인, 점검 차 화물창에 출입시에는 화물 담당자인 일등항해사와 동행하는 것으로 한다.”라고 게시되어 있으며, 거주구역의 통로 및 식당에는 차량기사의 준수사항으로 “본선은 기사분 이외의 인원은 승선이 엄격히 금지되어 있으므로 선장의 허락 없이 동승자를 승선시켜 불법승선 적발시 바로 하선조치 함”이라고 게시되어 있다.그러나 차량번호 제주 96아 2607번 운전기사 (망)H(45세)는 차량기사의 준수사항인 기사분 이외의 인원은 승선이 금지되어 있는데도 부인 I(42세)과 함께 차량에 타고 있어 이를 준수하지 않았으며, 또한 화물창의 차량구역은 항해 중 환풍기가 작동되지 않으므로 선교갑판에 마련된 운전기사 대기실로 가서 휴식을 취하지 않고 주차된 차량에서 부인과 함께 휴식을 취하다가 화재사고로 인한 질식으로 사망하였다.이 (망)운전기사의 선내 안전수칙을 준수하지 않은 행위가 사망사고의 주된 원인을 제공하였다고 판단된다.4) 화물구역의 화재탐지장치에 대한 안전관리소홀이 선박은 국내 연안에서 차량 및 화물을 수송하는 화물선으로 선박소방설비규칙 제64조의2 규정에 따라 폐위된 차량갑판구역에는 화재탐지장치를 의무적으로 설치하여 관리하도록 되어 있다.선박소유자 J는 그간 일본어로 된 차량갑판구역 화재탐지장치의 취급설명서를 선박에서 사용해 오다가 이번 화재사고 후에 한글판으로 번역하여 제공하였으며, 이 화재탐지장치의 취급설명서에는 일상점검으로①주 전원 및 보조전원의 등(Lamp)이 켜져 있는지 확인해야 하고,②연기배출 송풍기 전원의 등이 켜져 있는지 확인해야 하며,③고장신호(Fault)의 등이 점등되어 있으면 안 되므로 반드시 소등되었는지 확인해야 하고,④램프 테스트 스위치를 눌러 각 표시등에 불이 들어오는지 확인하며,⑤점검종료 후 각 스위치의 위치는 정상(Normal) 위치로 놓았는지 등을 확인하도록 되어 있다.선박소유자 J와 선장은 이 화재탐지장치가 정상적으로 작동되고 있는지 확인하기 위하여 선원들로 하여금 동 장치의 취급설명서에 의한 일상점검을 체계적으로 실시하도록 관리책임자의 지정이나 점검표의 서식 등의 절차를 마련해야 함에도 이를 마련하지 않아 선원들이 화재탐지장치에 대한 일상점검을 소홀히 함으로써 사고당시 화물구역을 감시하는 선교의 화재탐지장치에서 화재경보기가 작동되지 않았다.

이는 평소 화물구역의 화재탐지장치에 대한 안전관리를 소홀히 하였다고 판단된다.5) 화물구역에 대한 순찰 미실시이 선박의 안전관리매뉴얼 제6장 선상운용계획 수립, 6.4항 항해당직 업무 중에서 “항해당직사관은 항해당직 업무 중 항해당직부원으로 하여금 선내 안전유지를 위하여 정기적으로 선내를 순시하여 그 결과를 보고받아 필요한 조치를 한다.”라고 되어 있고, 제2갑판의 선미부 출입구 벽에 소유자인 J의 운항 중 지시사항으로 “항해 중 갑판당직자는 수시로 화물창 순찰을 실시하도록 한다.”라고 되어 있으나 이번 사고항차에는 항해 중 화물구역에 대한 순찰을 실시하지 않아 주차된 차량에서 휴식을 취하고 있는 인원 2명을 발견하지 못하였을 뿐만 아니라 주차된 차량에서 화재를 조기에 발견하지 못하였다.6) 운전기사에 대한 승선명부 관리소홀활어차량 운전기사는 제주항에서 출항 전에 J의 제주사무소에 가서 차량 및 운전기사에 대한 인적사항 등을 신고하고 제주사무소에서 이를 취합한 후 이 명부를 가지고 제주사무소 직원이 본선의 제2갑판 출입구에서 올라오는 차량번호를 대조한 다음, 그 명부를 1등항해사에게 넘겨주었다.1등항해사는 회사에서 올려준 명부(차량 40대, 운전기사 22명)대로 탑승한 것으로 믿고 확인하지 않았으며, 그후 제주항에서 출항시간이 다 되어 도착한 차량 1대에 대하여도 명부에 올리지 않아 실제는 운전기사 23명이 타고 있었으나 회사의 명부에는 22명으로 기재되어 있어, 화재진압 차 퇴선시 선장이 22명만을 확인하고 운전기사를 퇴선시킨 것은 이 선박의 승선자 명부에 대한 관리를 소홀히 하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 화재사건은 차량 소유자가 차량의 축전지에 연결된 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 전선이 단락되어 발생한 단락열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것이다.이 건으로 화물차량 운전기사가 사망한 것은 운전기사가 선내 안전수칙을 준수하지 않고 폐위된 차량구역에서 휴식을 취하다가 화재사고로 질식되어 발생한 것이나, 선박소유자 및 선장이 화물구역의 화재탐지장치에 대한 안전관리를 소홀히 하고 선원들이 화물구역에 대한 순찰을 실시하지 아니한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A은 이 선박의 선장으로서, 선교에 설치된 화물구역의 화재탐지장치에 대하여 취급설명서에 따라 일상점검이 이루어지고 있는지 등을 확인해야 할 주의의무가 있다. 그러나 선장은 화재탐지장치에 대한 점검자, 점검시기, 점검내용 등을 지정하여 주기적으로 점검이 이루어지고 있는지 관리.감독을 하지 않아 선원들이 이에 대한 일상점검을 소홀히 함으로써 사고당시 차량갑판구역의 화재탐지장치에서 화재경보기가 작동되지 않았으며, 차량을 적재한 경우 1등항해사에게 승선자 명부에 기재된 차량 및 운전기사가 맞는지 확인하여 퇴선시 착오가 없도록 해야 함에도 이에 대한 관리.감독을 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실에 해당된다.따라서 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 해기사 업무를 2개월 정지한다.

다만, 이 재결의 확정일로부터 위 A에게는 6개월간 징계의 집행을 유예하고, 18시간의 선박재해 예방 직무교육 수강을 명한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B은 이 선박의 화물관리담당자인 1등항해사로서, 선교에 설치된 법정장비인 화물구역의 화재탐지장치가 정상적으로 작동되는지 확인하기 위하여 취급설명서에 따라 일상점검 등을 하여야 할 주의의무가 있다. 그러나 1등항해사는 평소 화재탐지장치에 대하여 육안으로만 확인하고 취급설명서에서 요구한 방식대로 기기 작동시험 등 일상점검을 소홀히 함으로써 사고당시 차량갑판구역의 화재탐지장치에서 화재경보기가 작동되지 않았고, 제주항에서 차량을 적재할 때 회사에서 제공된 승선자 명부와 같이 차량 및 운전기사가 맞는지 확인해야 함에도 이에 대한 확인을 소홀히 하여 실제로 탑승한 운전기사의 인원을 잘못 파악하였으며, 화재가 발생되기 전에 항해당직을 수행하면서 조타수를 시켜 화물창을 순찰을 하도록 규정하고 있으나 순찰을 시키지 않아 조기에 화재를 발견하지 못하였을 뿐만 아니라 화물창의 차량에 타고 있는 인원 2명을 발견하지 못한 행위 등은 이 사람의 직무상 과실에 해당된다.따라서 이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 해기사 업무를 2개월 정지한다.

다만, 이 재결의 확정일로부터 위 B에게는 6개월간 징계의 집행을 유예하고, 18시간의 선박재해 예방 직무교육 수강을 명한다.

다. 해양사고관련자 J(대표이사 C)해양사고관련자 J(대표이사 C)은 이 선박의 소유자로서, 화재사고 방지를 위하여 선박의 안전관리 및 선원의 지도감독을 철저히 해야 할 주의의무가 있다. 그러나 화물구역을 감시하는 선교의 화재탐지장치 취급설명서가 그간 일본어로만 되어 있어 선원들이 동 장치에 대한 작동법을 제대로 알지 못하였으며, 화재탐지장치에 대한 관리책임자를 지정하고 점검표를 제정하여 담당자가 주기적으로 점검을 하도록 해야 함에도 불구하고 이를 하지 않아 선원들이 이에 대한 일상점검을 소홀히 하여 이번 화재사고시 화재탐지장치의 화재경보기가 작동되지 않았으며, 운전기사에 대한 승선자 명부에 1명이 누락된 22명을 선박에 제공하는 등 선박관리를 소홀히 한 행위는 이 회사의 과실에 해당된다.따라서 해양사고관련자 J(대표이사 C)에게「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 명한다.

라. 해양사고관련자 K(주)(대표이사 E)해양사고관련자 K(주)(대표이사 E)은 이 화재차량의 소유자로서, 차량 엔진의 전선에서 화재가 발생하지 않도록 점검.정비를 해야 할 주의의무가 있다. 그러나 K(주)는 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 축전지에 연결된 전선의 절연피복 손상으로 화재가 발생되어 인근 주차된 화물차량의 운전석에서 휴식을 취하고 있던 운전기사가 질식으로 사망하였고 그 부인이 부상을 입었으며 활어차량이 소손되었는바, 이는 이 회사의 과실에 해당된다.따라서 해양사고관련자 K(주)(대표이사 E)에게「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 명한다.

마. 해양사고관련자 D해양사고관련자 D은 화재차량의 소유자인 K(주)에 고용된 운전기사로서 회사에서 운영하고 있는 차량에 대하여 회사의 지시에 따라 운전업무를 수행해 왔고, 사고당시에는 차량을 선박에 주차한 뒤 시동을 끄고 운전기사 대기실에서 휴식을 취하다가 차량 축전지의 전선에서 자체적으로 화재가 발생되었는바, 이는 이 사람의 과실에 해당되지 아니하므로 징계를 하지 아니한다.

4.사고방지교훈가. 선박의 화재탐지장치에 대한 안전관리 철저선박에 설치된 화재탐지장치는 화재사고에 대비하여 취급설명서에서 요구하고 있는 일상점검이 누락되지 않도록 관리책임자를 지정하고 점검시기별 점검사항등의 점검표를 제정하여 정상적으로 작동되고 있는지 확인해야 한다.

나. 화물 및 카훼리선의 승선자 명부 관리철저차량을 싣고 항행하는 선박은 운전기사 등 승선자 명부를 회사로부터 받을 경우 실제로 승선한 인원과 맞는지 대조.확인하여 퇴선시 등 비상시에 착오가 발생하지 않도록 대비하여야 한다.

다. 폐위된 차량갑판구역 순찰확인 철저폐위된 갑판구역에 주차해 놓은 차량에서 운전기사 등 동행자들이 휴식을 취할 경우 항해 중에 통풍이 되지 아니하므로 반드시 운전기사 대기실로 가서 휴식을 취하도록 안내하고 혹시 항해 중에 차량에 타고 있는 인원이 있는지 주기적인 순찰을 실시하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 화재사건은 차량 소유자가 차량의 축전지에 연결된 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 전선이 단락되어 발생한 단락열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것이다.해양사고관련자 A의 1급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 B의 1급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 (주)J에게 시정을 명한다.해양사고관련자 K(주)에게 시정을 명한다.다만, 이 재결의 확정일로부터 위 A과 B에게는 6개월간 징계의 집행을 각각 유예하고, 18시간의 선박재해 예방 직무교육 수강을 각각 명한다.

별지

《시정명령서》부해심 제2013-5호화물선 세주파이오니아호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614347"></img><span style="display:none;">해양사고관련자J(대표이사 C)</span> 귀사 소유 세주파이오니아호가 제주항에서 출항하여 부산항을 향하여 항해하다가 2012. 7. 12. 23:25경 전남 여수시 소리도등대로부터 188도 방향, 13마일 거리인 북위 34도 12분 02초.동경 127도 45분 46초 해상에서 본선의 제2갑판에 주차된 활어차량으로부터 화재가 발생하여 운전기사 1명 사망, 승객 1명 부상, 활어차량 1대 소손되는 피해를 입었습니다.이 사건은 차량 소유자가 차량의 축전지에 연결된 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 전선이 단락되어 발생한 단락열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것 입니다.

이로 인하여 화물차량 운전기사가 사망한 것은 운전기사가 선내 안전수칙을 준수하지 않고 폐위된 차량구역에서 휴식을 취하다가 화재사고로 질식되어 발생한 것 이지만, 선박소유자 및 선장이 화물구역의 화재탐지장치에 대한 안전관리를 소홀히 하고 선원들이 화물구역에 대한 순찰을 실시하지 아니한 것도 일인이 된 것으로 밝혀졌습니다.귀사의 소유 세주파이오니아호는 선박소방설비규칙에 따라 화물구역을 감시하는 선교의 화재탐지장치를 의무적으로 설치하여 관리되어야 하는 선박으로 2011. 7. 21. 동 선박을 매수한 후, 선교의 화재탐지장치가 정상적으로 작동되는지 등을 선원들로 하여금 확인하도록 해야 합니다.

그러나 귀사에서는 ①화재탐지장치에 대한 취급설명서를 일본어로만 된 것을 본선에 비치하여 사용함으로써 선원들이 동 장비에 대한 이해부족으로 관리를 소홀히 하였으며, ②동 장치에 대한 취급설명서에 주기적으로 일상점검을 실시하도록 되어 있으나 이에 대한 점검자를 지정하고 점검표를 마련해야 함에도 이를 마련하지 않아 선원들이 일상점검을 실시하지 않아 사고당시 동 장치가 작동되지 않았으며, ③제주항에서 출항당시 출항시간이 다 되어 도착한 차량 1대에 대하여 승선자 명부에 올리지 않아 실제는 운전기사 23명이 타고 있었으나 회사의 명부에 22명으로 기재된 것을 본선에 올려줌으로써 화재진압 차 퇴선시 선장이 22명만을 확인하고 퇴선하는 등 선박관리를 소홀히 하였다고 판단됩니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정을 명하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.

2013. 2. 14. 부산해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000《시정명령서》부해심 제2013-5호화물선 세주파이오니아호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146614349"></img><span style="display:none;">해양사고관련자K㈜(대표이사 E) </span> 귀사 소유 4.5톤급 한국특장기술트럭(차량번호 85가 6011)이 제주항에서 세주파이오니아호에 적재된 뒤에 부산항으로 운송되다가 2012. 7. 12. 23:25경 전남 여수시 소리도등대로부터 188도 방향, 13마일 거리인 북위 34도 12분 02초.동경 127도 45분 46초 해상에서 동 차량으로부터 화재가 발생하여 운전기사 1명 사망, 승객 1명 부상, 활어차량 1대 소손되는 피해를 입었습니다.이 사건은 귀사가 차량의 축전지에 연결된 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 전선이 단락되어 발생한 단락열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것으로 밝혀졌습니다.귀사에서는 화재가 발생한 차량을 2009. 4. 29. 부산광역시 차량등록사업소에 최초 등록한 후, 2009. 6. 17. 물품적재장치인 FRP활어탑 설치에 대한 변경승인을 받았고, 2011. 7. 8. 부산광역시 남구 정비서비스에서 차량 검사를 받았으나, 선박에 적재하여 운송하는 도중에 차량화재가 발생한 것으로 보아 평소 차량의 전선에 대한 점검.정비를 소홀히 하였다고 판단됩니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정을 명하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2013. 2. 14. 부산해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000

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