핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146618611"></img><span style="display:none;"> 선 명모닝스카이호 선 적 항제주시 선박소유자B 주식회사 총 톤 수 3,138톤</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146618613"></img><span style="display:none;"> 기관종류.출력디젤기관.2991킬로와트 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류2급기관사 사고일시2011년 11월 22일 21시 50분경 사고장소북위 34도 02분 44초.동경 124도 53분 11초 (신안군 소흑산등대로부터 약 253도 방향, 약 11마일 해상)</span> 모닝스카이호는 1990년 11월 30일 일본국 J조선(주)에서 건조.진수된 총톤수 3,138톤, 길이 100.00미터, 너비 18.00미터, 깊이 13.00미터의 강조 화물선으로 2011년 3월 6일 (사)한국선급으로부터 정기검사를 수검하였으며 2016년 1월 22일까지 유효한 선박검사증서, 2013년 4월 2일까지 유효한 안전관리적합증서(DOC), 2013년 4월 7일까지 유효한 선박안전관리증서(SMC)를 비치하고 있다.또한 이 선박은 2008년 12월 12일 국토해양부장관으로부터 해상화물운송사업 등록증을 교부받아 태국, 베트남, 인도네시아, 중국 등 동남아국가와 인천, 군산 등 국내항간을 부정기적으로 운항하면서 사료, 모래 등 일반화물 운송에 종사하여 왔다.이 선박의 주기관은 일본국 미쓰비시 아카사카(MITSUBISHI AKASAKA)가 제작한 출력 2,991킬로와트(분당 최대회전수 210, 2행정, 6기통)디젤기관 1기가 설치되어 있고, 주기관에는 배기가스 구동 형식의 과급기(Turbo Charger)가 장착되어 있었다.주기관에 장착 된 과급기의 구조는 배기가스에 의해 회전되는 터빈과 실린더에 공기를 압송하는 블로어가 하나의 축에 회전자(rotor)로 결합되어 터빈 케이스, 블로어 케이스 및 베어링 케이스 안에 들어 있다.과급기의 작동은 기관의 배기가스가 배기 매니폴드(Manifold)에서 터빈 케이스로 들어가 터빈을 고속 회전시킨다.
이때 터빈과 같은 축에 부착되어 있는 블로어도 동시에 고속 회전하여 블로어 케이스의 공기 흡입구에서 공기를 빨아들이고 흡입된 공기는 가압 및 가속되나 디퓨저(diffuser)를 지나는 사이에 속도가 떨어져 속도 에너지가 압력으로 바뀌어 블로어 케이스의 출구에서 가압 공기가 되어 공기트렁크로 압송된다.공기트렁크에 압송된 공기는 피스톤이 하사점으로 내려가는 동안 실린더 내로 유입되었다가 피스톤이 상사점으로 올라가는 동안 압축된다.
피스톤이 반복적으로 오르내리는 동안 카본, 윤활유 등 유성물질이 공기트렁크 내에 쌓이게 되며 이 유성물질은 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 옮겨 붙을 수 있다. 이와 같은 현상은 실린더와 피스톤 링 마모가 심하여 질수록 자주 발생하게 된다.공기트렁크 내에 쌓인 유성물질에 폭발가스 화염이 옮겨 붙게 되면 블로어의 공기 송출량과 실린더에 필요한 공기량이 비례하지 않아 서징(surging)현상을 일으켜 송풍량과 공기 압력이 맥동하고 심한 소음과 진동이 발생하여 고속으로 회전하는 과급기 등 주요부품이 손상될 수 있어 공기트렁크는 수시로 점검하여 쌓인 유성물질을 제거하여야 하고, 실린더 라이너, 피스톤 링 등을 철저히 점검.정비하여야 한다.
기관당직근무자는 공기트렁크에 화염이 발생할 경우 즉시 소화 장치를 사용하여 소화하여야 한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146618615"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 2011년 11월 12일 20시 30분경(현지시간) 베트남 방고이(BANGOI)항에서 선장 E와 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다.)등 선원 15명과 임시승선자 C를 포함한 총 16명을 태우고 실리카 샌드(SILCA SAND) 약 6,500톤을 적재한 상태에서 군산항을 향하여 출항하였다.이 선박에 임시 승선한 C는 안전관리회사 트러스트쉽핑매니지먼트 소속 공무부장(이하 ‘공무부장 C’라 한다.)으로 발전기 구동용 기관(2기)의 흡배기 밸브, 피스톤 링, 연료노즐 등을 국내에서 가져와 교환하고 사고발생 약 1개월 전에 승선한 2등기관사 D(이하 ‘2등기관사’라 한다.)에 대한 직무교육을 목적으로 승선하고 있었다.이 선박의 안전운항관리 절차서에 규정된 기관당직체계는 1등기관사 04:00~08:00, 2등기관사 00:00~04:00, 3등기관사 08:00~12:00시간대에 1일 3직제로 되어 있으나, 3등기관사가 승선하고 있지 않아 3등기관사 근무시간대에 기관장이 용접사(Fitter),기관부원과 1등기관사, 2등기관사는 상기 시간대에 각각 다른 기관부원과 함께 기관당직업무를 수행하여 왔다.이 선박은 이와 같은 기관당직체계에 따라 교대로 당직업무를 수행하며 약 2일 동안 항해하여 말레시아 부근해상을 통과할 무렵 주기관 제5번 실린더에 문제가 발생하자 닻을 내려 정박한 상태에서 약 8~9시간 동안 피스톤을 발출하여 피스톤 링 4개를 교환하였다.이 선박이 정비를 마치고 주기관 분당 회전수(RPM) 약 165, 약 10~11노트 속력으로 예정된 항로를 따라 항해하던 중 동 항차에 승선한 2등기관사가 야간에 기관당직업무를 수행하면서 주기관을 갑자기 정지하는 등 기관운영에 미숙함을 보이자, 기관장 A는 자신의 당직근무시간에 2등기관사를 수시로 불러 기관취급 및 운전요령 등에 관한 교육을 시켜왔다.이와 같은 형태로 기관당직업무를 수행하던 기관장 A는 같은 달 22일 20시 50분경 기관실에서 기관취급 및 운전요령 등에 관한 교육을 받던 2등기관사에게 당직을 잘할 수 있는지 확인한 후 “조종실을 비우지 말고 당직을 잘하라”고 지시한 뒤 본선에 승선하고 있던 공무부장 C와 발전기 수리, 기관 예비품 구입 등에 관한 업무를 협의하기 위해 기관실을 떠났다.기관장 A의 지시를 받고 기관당직업무를 수행하던 2등기관사는 조종실을 떠나 발전기 점검 및 오일 보충작업을 하고 있던 중 주기관의 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 공기트렁크 내에 쌓인 카본, 윤활유 등 유성물질에 옮겨 붙어 주기관이 서징현상과 함께 심한 진동 등이 발생하고 있었으나 공기트렁크 내의 화염을 진압하는 등 어떠한 조치도 취하지 못하였다.이때 기관장 A는 공무부장 C와 업무협의를 마치고 집무실에 있다가 주기관의 서징과 심한 진동소리를 듣고 기관실로 뛰어 내려가 조종실 게이지를 확인한 결과 과급기 회전수가 급변하고 있는 것을 확인하고 주기관을 정지하였다.그러나 과급기 회전수가 급변하면서 심한 진동으로 터빈 축에 설치된 오일 실(Oil Seal)이 손상되어 과급기내의 오일이 고온의 배기 매니폴드에 비산하여 2011년 11월 22일 21시 50분경 신안군 소흑산등대로부터 약 253도 방향, 약 11마일 떨어진 북위 34도 02분 44초.동경 124도 53분 11초 해상에서 기관실에 화재가 발생하였다.선장 E는 같은 날 22시 10분경 조난신호 발신과 구조요청을 하고 기관장 A, 공부부장 C 등과 함께 고정식 탄산가스소화기(Co2) 11개(1개 중량 100킬로그램)를 기관실에 분사하여 화재를 진압하였으나, 같은 날 22시 30분경 다시 화재가 발생하여 고정식 탄산가스소화기 24개를 추가로 분사하여 화재를 완전히 진압하였다.화재진압 후 전 선원은 조타실에 대피하고 있다가 이중 외국인 선원 13명은 같은 달 23일 01시 27분경 현장에 도착한 목포해양경찰서 소속 3009함정에 구조되어 목포항에 도착하였고 선장 E, 기관장 A, 공무부장 C, 3명은 사후조치를 위해 본선에 잔류하였다.선장 E는 기상이 악화되면서 같은 날 04시 10분경 자선이 표류하여 신안군 소흑산도 1.3마일까지 접근하자 좌초위험을 느끼고 예인을 요청한 뒤 현장에 있던 목포해양경찰서 소속 함정과 직경 약 70밀리미터, 길이 약 150미터 예인줄을 연결한 후 피예인 되어 좌초위험에서 벗어나 있었다.그러나 선장 E는 기상이 더욱 악화되면서 자선이 약 30~37도 횡경사 되자 전복위험을 느끼고 구조를 요청하였고, 같은 날 17시 30분경 현장에 있던 목포해양경찰서 소속 3003함정에 기관장 A, 공무부장 C와 함께 구조된 후 제주 1502함정에 인계되어 같은 달 24일 16시 00분경 소흑산항에 도착하였다.이후 이 선박은 예인선 광남1호와 광남2호(150톤급)에 피예인되어 같은 달 26일 14시 30분경 군산항에 입항하였다.
이 사고로 주기관의 실린더블록 균열과 과급기, 보일러 절탄기, 기관실 내 전선, 잡용수 펌프, 보조기관 등이 파손 또는 소손되었고, 2011년 12월 30일 여수시 소재 K조선소에 상가하여 수리를 마쳤다.당시 사고해역은 흐린 날씨에 남동풍이 초속 약 15~18미터로 불고, 파고는 약 4~5미터로 일었으며, 시정은 양호하였다.
2.원 인이 화재사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.
가.원인고찰1) 발화원 및 원인주기관의 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 공기트렁크 내에 쌓인 카본, 윤활유 등 유성물질에 옮겨 붙어 주기관이 서징현상과 함께 과급기 회전수가 급변하면서 심한 진동으로 과급기 축에 설치된 오일 실이 손상되어 과급기 내의 오일이 고온의 배기 매니폴드에 비산하여 화재가 발생하였다.2) 화재확산 및 진압고정식 탄산가스소화기를 기관실에 분사하여 화재를 진압하면서 화재가 완전히 진압되지 아니한 상태에서 화재진압을 중단함으로써 진압되지 아니한 불씨가 주위에 인화성 물질에 옮겨 붙어 화재가 확산되자 다시 고정식 탄산가스소화기를 기관실에 분사하여 화재를 진압하였다.3) 공기트렁크에 대한 점검.관리 소홀 공기트렁크 내에는 피스톤이 상사점과 하사점을 반복적으로 오르내리는 동안 카본, 윤활유 등 유성물질이 쌓이게 되고, 이 유성물질은 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 옮겨 붙을 수 있어 수시로 점검하고 유성물질을 제거해 주어야 한다.그러나 공기트렁크 내에 화염이 발생한 것은 이에 대한 점검과 관리를 소홀히 한 것으로 판단된다.4) 주기관에 대한 검검.정비 소홀주기관의 실린더 라이너와 피스톤 링이 마모가 심한 경우 폭발가스 화염이 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나와 공기트렁크 내에 카본, 윤활유 등 유성물질에 옮겨 붙어 화재가 발생할 수 있다.
이와 같은 현상은 실린더와 피스톤 링 마모가 심하여 질수록 자주 발생하게 하게 되어 철저한 점검.정비를 하여야 한다.그러나 베트남 방고이항을 출항하여 제5번 실린더의 피스톤 링을 교환한 사실, 공기트렁크 내에 유성물질에 폭발가스의 화염이 옮겨 붙어 이와 같은 화재가 발생한 사실 등을 종합하여 볼 때 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 한 것으로 판단된다.5) 기관당직근무 소홀기관당직근무자는 운전 중인 각종 기기에 대한 상태를 수시로 확인.점검하여야 하고 이상 발견 시 즉시 적절한 조치를 취해 사고 확산을 방지하여야 한다.그러나 기관장은 자신의 당직근무시간에 기관운영에 미숙함을 보여 기관취급 및 운전요령 등에 관한 교육을 받던 2등기관사에게 당직업무를 수행하도록 하고 기관실을 떠나 있어 폭발가스 화염이 공기트렁크 내에 유성물질에 옮겨 붙었으나 즉시 화염을 진압하는 등 적절한 조치를 취하지 못하고 이와 같은 화재로 이어진 것은 기관당직근무를 철저히 수행하였다고 볼 수 없다.
나.사고발생원인이 화재사건은 주기관의 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 공기트렁크 내에 쌓인 카본, 윤활유 등 유성물질에 옮겨 붙어 주기관이 서징현상과 함께 과급기의 회전수가 급변하고 심한 진동으로 인하여 과급기 축에 설치 된 오일 실이 손상되면서 과급기 내의 오일이 고온의 배기 매니폴드에 비산하여 발생한 것이나, 기관당직근무를 소홀히 한 것도 일인이 된다.
3.해양사고관련자 A의 행위해양사고관련자 A는 모닝스카이호 기관장으로서 주기관에 대한 점검.정비와 기관당직근무를 철저히 수행하여 선박의 안전을 확보하여야 주의의무가 있음에도 불구하고 주기관에 대한 점검.정비뿐만 아니라 기관당직근무 등을 소홀히 하여 이와 같은 화재사고를 발생하게 한 행위는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.
4.사고방지교훈가.기관장은 주기관의 공기트렁크는 카본, 윤활유 등 유성물질이 쌓여 화염이 발생할 수 있어 수시로 점검하고 유성물질을 제거해 주어야 한다.
나. 주기관의 실린더 라이너, 피스톤 링에 대한 점검.정비를 철저히 하여 폭발가스 화염이 공기트렁크 내의 유성물질에 옮겨 붙지 않도록 하여야 한다.
다. 기관당직근무자는 운전 중인 각종 기기에 대한 상태를 수시로 확인.점검하여야 하고 특이사항이 발견될 경우 즉시 상황에 적합한 조치를 취해 사고의 확산을 방지하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 화재사건은 주기관의 실린더 라이너와 피스톤 링 사이로 빠져나온 폭발가스 화염이 공기트렁크 내에 쌓인 카본, 윤활유 등 유성물질에 옮겨 붙어 주기관이 서징현상과 함께 과급기의 회전수가 급변하고 심한 진동으로 인하여 과급기 축에 설치 된 오일 실이 손상되면서 과급기내의 오일이 고온의 배기 매니폴드에 비산하여 발생한 것이나, 기관당직근무를 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.
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