화물선 동진피닉스호 폭발사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146613041"></img><span style="display:none;"> 선 명동진피닉스호 선 적 항제주시 선박소유자J상선주식회사 (대표자 C 외 2명) 총 톤 수2,818톤 기관종류.출력디젤기관 1,691Kw 2기 해양사고관련자ABJ상선주식회사 직 명선 장 일등항해사선박소유자 면허의 종류1급항해사2급항해사 사고일시2005년 9월 4일 14시 30분경 사고장소북위 34도 41분 36초.동경 130도 03분 24초(대마도 북단으로부터 동방 약 30마일 해상)</span>가.

사고 경위동진피닉스호는 국제항해를 포함한 연해구역을 항행구역으로 하는 선미선교형의 강제 화물선으로, 화물창은 이중갑판형(Tweendecker)이며 선수부로부터 제1번 및 제2번으로 배치되어 있고, 각 화물창에는 강제 통풍장치와 철제 덮개(Hatch Cover)를 갖추고 있다.이 선박은 2005년 9월 2일 15시 50분경 일본 나고야항에서 선장 A를 포함하여 선원 15명이 승무하고, 물과 반응시 분해하며 공기와 폭발성 혼합물을 형성하고 인화성이 매우 강한 디클로로실란(Dichlorosilan) 590kg등 다양한 위험물과 함께 잡화 1,241톤을 적재한 채 부산항으로 출항하였으며, 이 후 비교적 평온한 일본의 내해(內海)를 지나 같은 달 4일 09시경 시모노세끼 서방 해상에 이르러 부산항을 향하여 자침로 312도 약 11kts로 항해하기 시작하였다.해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”)는 같은 날 14시 30분경 조타실에서 항해당직 중, 제1번 화물창에서 “꽝”하는 소리와 함께 검은 연기가 치솟는 것을 발견하고 화물폭발로 인한 화재가 발생한 것으로 판단하였다.

선장 A는 당시 바람이 선수 우현측에서 불어와 연기를 피하며 원활한 소화작업을 하기 위하여 침로를 풍하측으로 돌렸고, 전 선원 비상소집하여 제1번 화물창의 진화를 위해 고정식 CO2를 분사시키는 한편 비상소화펌프의 작동을 준비토록 지시하였다.이어서 1차 폭발이 있은지 약 3-4분 후, 또 다시 제1번 화물창에서 이번에는 화물창 덮개(Hatch Cover)가 날아 올라 바다로 떨어질 정도로 강력한 2차 폭발이 일면서 불꽃이 솟아 올랐고, 이때 제2번 화물창으로의 화재확산을 방지하기 위해 제2번 화물창 안으로 소화수를 분사해 넣었다.그러나 진화에 효과가 없이 제1번 화물창에서 약 2-3분의 시간간격으로 10여 차례의 폭발이 계속되었고 제2번 화물창에서도 연기가 솟아 선장은 같은 날 15시 35분경 진화를 포기하고 구조신호를 보내면서 퇴선명령을 내렸으며, 전 선원은 이에 따라 퇴선하여 구명정과 구명벌에 타고 있다가 인근을 항행중이던 컨테이너선 “엔와이케이 프레스티지(NYK Prestige)”호에 무사히 구조되었다.선체는 무인상태로 풍랑에 떠밀려 이틀 후인 같은 달 6일 16시 20분경 폭발사고 발생장소로부터 남서쪽으로 약 100여 마일 거리인 일본 큐우슈우 서쪽 오도열도의 축언도(祝言島) 해안 북위33도 00분 54초.동경129도 01분 54초 위치까지 홀로 표류하여 좌초하였다.사고 당시 기상은 이 선박의 동남측에서 북상하는 태풍 “나비”의 영향으로 흐린 날씨에 초속 약 15m의 북동풍과 함께 높이 약 3-4m의 물결이 일었으며, 풍랑으로 인해 선체는 약 20도 이상의 심한 횡요(Rolling)를 하였다.

나. 동진피닉스호의 위험물 명세와 적부(積付.Stowage) 관련규정 (1) 위험물명세 이 선박의 위험물 종류, 수량 그리고 적부와 관련하여 위험물운송적합증서 및 국제해상위험물규칙(이하 “IMDG코드”) 둥이 요구하는 사항을 요약하면 아래 [표.1]과 같다.[표 1] 동진피닉스호에 적재된 위험화물명세<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146613043"></img><span style="display:none;">순 서화 물 품 명(한글품명) IMDG코드 급(Class)/ UN번호/ 위험물.유해물사전연락표번호포장갯수(순중량/ 총중량)중량단위: kg적재구분 (아래 추가 설명 참조)갑판하부(화물창내) 적재 허용여부비 고IMDG코 드 O : 허용X: 불허위험물운송적합증서O : 허용X : 불허1 PAINT , LIMITED QUANTITY (도료, 소량) 3/ 1263/ 15090 3(40/46)A O O 인화점:41.5˚C 2 HYDROGEN BROMIDE, ANHYDROUS (브롬화수소, 무수물) 2.3(8)/ 1048/ 15076, 15074, 15072 4(100/120) 30(750/835) 10(250/290)D X X 독성 맟 부식성의 무색기체 44(1100/1245)</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146613045"></img><span style="display:none;">3 TUNGSTEN HEXAFLUORIDE (육플루오르화텅스텐) 2.3(8)/ 2196, 15069, 15071, 15073, 15075, 15077/ 11(718/880) 9(639/715) 3(111/130) 7(259/290) 6(222/245)D X X 무색기체또는 연황색액체(사고후 화물창내 연황색물 고여있음이 발견) 36(2012/2260)4 DICHLOROSILANE (디클로로실란) 2.3(2.1/8)/ 2189/ 15070/ 10(590/675)D X X 독성,인화성 및 부식성의 기체,.IMDG 2.1급과 같게 격리적재.5 PRINTING INK. LIMITED QUANTITY (인쇄용잉크, 소량) 3/ 1210/ 15091 3(44/50)A O O 인화성액체.인화점: 58˚C6 FLAMMABLE SOLID, ORGANIC, N.O.S.(기타의 가연성물질, 유기물인 것) 4.1/ 1325/ 15373 30(510/570) B O X 인화성고체.상품명 : Wax solution(A.S.A.T300-20AK)7 ENVIRONMENTALLY HAZARDOUS SUBSTANCE. LIQUID, N.O.S. (환경 위해물질, 액체) 9/ 3082/ 14827 6(102/114)A O X 8 PAINT (도료) 3/ 1263/ 15113, 15114, 15370/ 24(3600/4128) 30(4350/5010) 1(10/20) BBA OOO XXO 인화점:-7˚C인화점:-7˚C인화점:23˚C 55(7960/9158)</span> [추가설명]1. 위험물운송적합증서상에 표시된 모든 급(Class)의 위험물은 갑판상에 적재를 허용.2. IMDG코드 제2, 제3, 제4, 제5.1, 제6.1, 제8, 제9급의 위험물은 항상 기관구역으로부터 3m 이상 분리시켜 적재하여야 함.3. 제3급 인화성액체는 제2.1급의 인화성가스 혹은 제2.3급의 독성가스와는 격리적재하여야 하며, 동일한 화물창에 적재불가.4. 제4.1급의 가연성고체는 제2.1급의 인화성가스 혹은 제8급의 부식성물질과는 수직투영면간의 거리가 최소 3m 이상되도록 분리적재해야 한다.

5. 위 [표.1]의 적재구분은 다음과 같다.A : 모든 화물선과 여객선에서 어느 위치에든 적재허용B : 모든 화물선의 어느 위치에든 적재 허용되나, 여객선은 갑판적만 허용D : 화물선의 갑판위에만 적재허용. (2) 위험물 적부관련규정 위 [표 1]과 같이 이 선박에 실린 위험화물들의 물리화학적 성상(性狀)과 이로 인해 발생하는 폭발 또는 화재 등의 사고를 예방하기 위하여 이 선박에게 발급된 위험물운송적합증서와 IMDG코드, 위험물선박운송및저장규칙 및 일본 항만노재방지협회의 위험물ㆍ유해물사전연락표에 따른 적부방법 등은 다음과 같다.① 화물창내 적재허용 위험물 사전연락표에 표시된 번호에 따르면 모두 16종의 위험물이 실렸는데, 이 중 화물창내 적재가 허용된 화물은 다음의 2종 뿐이며 나머지는 창내적재가 불허된다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146613047"></img><span style="display:none;">화 물 품 명(한 글 품 명) IMDG코드 급(Class) 연락표번호 UN번호 포장갯수(순중량/총중량)kg PAINT, LIMITED QUANTITY (도료,소량) 3 15090 1263 3(40/46) PRINT INK, LIMITED QUANTITY (인쇄용잉크, 소량) 3 15091 1210 3(44/50)</span>② 기타 위험물에 허용된 적재방법 소량으로 표시된 위의 2가지 위험물(PAINT 및 PRINTING INK)을 제외한 위험물 중 PAINT의 연락표번호 15113, 15114, 15370인 화물은 액체상태의 인화성물질이므로, 인화성 또는 독성이 있는 가스 (HYDROGEN BROMIDE, TUNGSTEN HEXAFLUORIDE 및 DICHLOROSILANE)와 동일한 화물창에 적재 불허되며, 설사 화물창 외부의 갑판상에 적재한다 해도 상호거리 최소 6M이상을 벌려 분리적재 해야 한다.

또, 가연성고체인 FLAMMABLE SOLID, ORGANIC, N.O.S.는 인화성이 있는 가스인 DICHLOROSILANE 또는 부식성이 있는 가스인 HYDROGEN BROMIDE 및 TUNGSTEN HEXAFLUORIDE와 상호거리 최소 3M 이상을 벌려 적재해야 한다.이러한 적부방법에 관한 규정에도 불구하고 일등항해사는 이들을 숙지하지 못하여 육상의 하역담당자들이 위험물들을 모두 제1번 화물창의 상부화물창(Tween deck) 앞부분에 타 잡화와 약 1m 정도의 거리를 두고 위험화물끼리 분리적재를 하지 않고 혼적하였음에도 화물고박지침을 무시하고 갑판장에게 관례적인 고박만 일임한 채 방치하였다.

다. 해양사고관련자들의 위험물 관리(1) 해양사고관련자 선박소유자 J상선주식회사(이하 “J상선”)의 위험물적부관리 관련규정과 이의 준수 실태. J상선의 안전ㆍ품질경영매뉴얼 중 화물관리에 관한 규정의 주요부분만을 요약하면 다음과 같다.① 회사는 선장이 안전하게 업무를 수행할 수 있도록 화물관련정보를 제공해야 한다② 영업부는 적양하계획을 수립하는 등 화물관리에 관한 제반업무를 행하고, 영업부서장은 특수화물이 있을 경우 선장 및 해당기항지 대리점에 화물정보를 전달한다.③ DP는 해당업무에 익수치 않은 자는 복수근무등 특별한 방법을 제공해야 한다④ 일등항해사는 적하지 대리점에서 작성되고 하역회사의 적하계획담당자가 제공하는 적부계획도(Stowage Plan) 및 위험물명세표(DG List)에 따라 적부되는지 여부를 “화물취급점검표”로써 시종점검하여야 하고, 항해중에는 화물창의 적절한 통풍과 오수(Bilge)배출을 하여야 한다.⑤ 선장은 일등항해사가 보고한 적부계획도를 확인하고 이 것이 위험물운송적합증의 요건에 부합하지 않으면 승인된 장소에 적재하도록 적부계획을 수정해야하며, 운송도중에는 1일 1회 이상 화물상태와 고박상태를 확인하고 이상 발견시 선적지 대리점에 연락하여 필요한 조치의 지시를 받아야 하고, 필요할 경우 영업부서장으로부터 특수화물의 취급방법과 상세 등 화물정보를 입수하여 화물관리에 참고해야 하며, 위험화물적재시에는 IMDG코드 요건에 맞게 격리적부여부를 확인하고 필요한 조치를 취해야 한다.

(2) 동진피닉스호의 위험물관리 이 선박의 일등항해사인 해양사고관련자 B(이하 “일등항해사 B”)는 일본 나고야항에서 위험물을 싣기 4일 전인 같은 해 8월 30일 이 선박이 부산 출항시 최초 승무하였고 이전에 위험물적재 경험도 없어 위험물 등 이 선박의 화물적부 실무에 익숙해 있지 않은 상태이었다. 더욱이 일등항해사 B는 이 사고를 발생시킨 위험물의 목록과 예비적부계획(Prestowage Plan)을 나고야 입항시 J상선의 대리점으로부터 받았으므로, 하역업자에게 IMDG코드에 규정되고 예비적부계획에 도시된 대로 갑판적으로 규정된 위험물은 창내에 싣지 않고 상갑판상에 분리적재해 줄 것을 요청하였다.

그러나 하역담당자가 이에 따르지 않고 10개씩 묶인 높이 약 1.5m의 가스실린더 12 묶음과 나무상자 또는 드럼통에 담긴 위험물을 모두 제1번 화물창의 상부화물창 앞부분에 실었는데도, 이 사실을 알고 있으면서도 시정을 요구하지 않았다.또한 이들의 고박시에는 한국선급에서 발급된 화물고박지침서(Cargo Securing Manual)에 따르지 않고 갑판장 이정언에게 일임하였으므로 이 사람은 바닥에 합판을 깔고 나일론벨트로 감아서 선체에 부착된 고리에 걸어 고박하는 등 관행에 따라 해온 방식대로 고박하였다.기타 자동차부품등 기계류는 제1번화물창 상부창의 중앙에 실으면서 앞부분에 실린 위험물과 약 1m의 간격을 두었으며 , 같은 창 선미부에는 화학제품을 그리고 제2번화물창 상부창에는 기계류와 일반잡화, 같은 창 하부창에는 강봉과 강관을 각각 적재하였다.그리고 출항 후 일본내해를 항해하는 동안 화물창 내부 온도가 섭씨 32도 정도까지 상승하는 상태에서 창내순찰 또는 통풍장치의 가동을 하지 않았다2. 원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목에 해당된다.

가. 원인고찰(1) 위험물의 관리소홀 J상선은 안전ㆍ품질경영매뉴얼 등의 각종 절차서와 지침서에서 회사가 선박에 적재할 화물에 대한 정보를 선박측에 충분히 제공하고 담당업무에 익숙하지 않은 직원은 복수근무의 기회를 부여하여야 하며, 선장과 일등항해사는 이를 토대로 화물의 적부와 운송중의 관리에 만전을 기하도록 하고 있다.그러나 이 사건의 경우, 일등항해사 B는 위험물적부 경험이 없는 상태에서 위험물을 적재하기 불과 4일전에 승무하여 위험물적재를 위하여 필요한 IMDG코드나 위험물적합증서상에 본선에게 허용된 사항들에 대한 사전검토를 충분히 하지 않았다.그러므로 위험물을 적재할 나고야항에 입항해서 대리점으로부터 받은 적부계획도에 따라 일부 위험물들을 갑판상에 격리적부하고 한국선급에서 제공한 화물고박지침서에 의거 고박시키도록 감독하여야 하며, 선장도 화물관리지침서에 의거 전반적 감독을 하여야 함에도 이를 모두 소홀히하였다.나아가, 나고야항을 출항 후 역시 화물관리지침서에 따라 적어도 1일 1회 이상 화물창내 상태를 점검하고 이상 발생시 필요한 조처를 하여야 함에도 이마저 소홀히 하여 화물창내 위험물의 고박상태라든가 창내 대기 온도상승여부 또는 화물누출여부를 점검하지 않았으므로, 고박상태의 이완에 의한 위험물용기간의 마찰이나 파손에 의한 위험물의 유출 또는 화물창내온도의 상승으로 용기내에 들어 있는 기체성위험물의 압력상승과 대기로의 누출 등의 현상이 발생가능한 환경이 조성되도록 하였다.

결과적으로 선박소유자와 선장 및 일등항해사의 각종 안전관련규정을 준수하지 않은 것이 이 사건의 간접적인 원인으로 내재되어 있다고 판단된다.

(2) 위험물 폭발의 직접원인 앞에서 이 폭발사고가 발생할 수 있는 환경여건이 조성되었음을 밝혔으나 이것은 어디까지나 환경요인일 뿐 바로 폭발을 야기시키는 필요충분조건이 되지는 못하므로 최초폭발을 일으킨 직접원인에 대하여 분석한다. 이 선박에 적재된 각종 위험화물의 물리화학적 성상과 분리ㆍ격리적부 등의 적부방법 또는 화물창내 적부허용여부 등등을 이미 확인하였다. 그러나 이 선박은 이를 모두 무시하고 마치 일반잡화를 적재하는 방법과 별 차이 없이 취급하였고 출항 후 점검도 소홀히하였다.

이상의 모든 정황과 여건을 종합하면 폭발을 일으킬 여러 가능성들을 다음과 같이 분석가능하다.① 화물고박불량에 의한 화물용기의 이동과 누출로 인한 폭발가능성 위험물의 고박은 고박지침서에 따르지 않았으므로 당시 약 20도 이상의 심한 선체의 횡방향동요에 의하여 고박이 느슨해지고 급기야 풀어지거나 절단되어 위험물용기들이 이동하면서 서로 마구 충돌하였다면, 이로 인해 용기가 손상되어 위험물이 화물창내로 누출하여 어떤 요인에 의해 폭발을 일으킬 수도 있다.② 선체횡요와 창내온도 상승으로 위험물 용기내 압력상승으로 인한 폭발가능성당시 선체는 약 20도 이상 횡요를 하였고 화물창내 온도 또한 32°C 정도로 높았으므로 기체 또는 액체위험물의 용기내 증기압이 높게 상승하고 이로 인하여 용기자체가 먼저 폭발한 후 공기 중으로 나온 위험물이 어떤 요인에 의해 화재를 동반한 재폭발을 일으킬 수도 있다.③ 위험물이 담긴 용기(容器)의 불량에 따른 위험물의 누출로 인한 폭발가능성화물의 고박상태나 용기내 위험물의 상태도 안정되어 있으나 용기자체가 불량하여 위험물이 누출하여 어떤 원인으로 발화원에 의한 폭발을 일으킬 수도 있다.

이상과 같이 이 선박에 실린 위험물이 폭발을 일으킬 수 있는 직접원인은 세가지로 분석가능하다. 그러나, 검은 연기를 동반한 최초 폭발이 일어난 지 수분 후 수톤에 달하는 제1번 화물창의 무거운 철제 덮개(Hatch Cover)가 공중으로 날아가 바다로 빠질 정도로 대규모 폭발이 있었고, 이후 화물창이 개방된 상태에서 십여차례 이상의 폭발이 계속 발생한 일련의 과정을 살피면 다음과 같은 추정이 가능하다.즉, 일련의 폭발과정을 최초 폭발(검은 연기를 동반한 폭발)과 대규모폭발(화물창덮개가 날아간 폭발로 이하 “2차 폭발”로 부른다) 및 연쇄폭발(십여차례가 폭발한 마지막단계로 이하 “3차 폭발”로 부른다)로 나누어 보면, 2차 폭발은 최초 폭발로 인한 충격과 열기에 의해 폭발을 일으킨 위험물 주변의 위험물 용기들의 고박이 느슨해지거나 풀리고 용기 내부 위험물이 가열되면서 용기외부로 서서히 누출되어 화물창내에 다량 고여 있다가 어떤 요인으로 발화원에 노출되어 일으킨 것으로 추정함이 타당하다.또 마지막 단계에서 연속적으로 일어난 3차폭발은 화물창내에 화재가 계속 진행되고 있었으므로 위험물용기들이 뜨겁게 가열되어 용기자체가 터지면서 급격한 인화성화물이 분산될 때 불이 번지면서 재차 폭발하는 상태라고 보는 것이 무리없다.즉, 정황상 최초폭발의 원인은 2차폭발 및 3차폭발의 원인과 다를 수 밖에 없으며, 다만 2차 및 3차 폭발은 무엇보다도 최초폭발이 주요원인으로 작용한 때문인 것으로 판단함이 무리없다.

그러면 최초폭발의 원인이 이 폭발사고의 원인이 된다.한편 최초폭발의 원인을 살펴보면, 설사 고박불량에 의하여 화물이동이 발생했다하여도 높게 적재한 것이 아니므로 선체동요로 일시에 무너지면서 고박이 모두 풀어지며 용기가 파손되는 현상은 없었을 것이므로, 선체동요로 인한 화물용기 사이의 마찰이나 부분적 훼손이 생기고 이곳을 통하여 인화성 또는 가연성위험물이 화물창내에 비교적 점차적으로 누출되어 고여 있다가 어떤 요인으로 발화원에 노출되어 발생한 것으로 판단된다.이렇게 본다면, 당시 이 선박에 적재된 위험물 중 앞에서 분석한 폭발경위의 최초폭발을 일으켰을 가능성이 가장 높은 위험물은, 용기에서 유출되었다면 인화성 또는 가연성 혼합가스를 형성하기 쉬운 디클로로실란(Dichlorosilan)이나 도료(Paints) 또는 기타의 가연성고체(Flammable Solid. Organic. N.O.S.)들중에 하나 또는 둘 이상인 것으로 판단된다.

나. 사고발생원인따라서 이 폭발사건은 다양한 위험물을 적재하면서 위험물운송적합증에서 정한 갑판상 격리적재 및 화물고박지침(Cargo Securing Manual)에 따른 고박방법을 준수하지 않고 화물창내부의 한 곳에 혼적한 채 관례적인 고박만으로 출항한 것과, 황천항해중 심한 선체동요와 창내온도가 상승함에도 화물창 내부점검을 하지 않아, 유동하는 위험물용기간의 마찰이나 용기훼손 등으로 누출된 인화성화물이 어떤 요인으로 발화원에 노출된 것으로 인하여 발생한 것이다.선박소유자의 안전관리소홀도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 선장 A해양사고관련자 동진피닉스호 선장 A는 다량의 위험물을 적재시는 회사의 안전ㆍ품질경영매뉴얼과 위험물운송적합증 및 화물고박지침서에 따라 화물의 격리적재 또는 갑판적재여부 및 정상적인 고박이 이루어졌는지를 확인ㆍ감독하여야 함에도 이를 소홀히 하여 이 폭발사고가 발생할 수 있는 환경여건을 조성하였고, 그 결과 대규모 폭발로 인한 선체포기와 좌초로 큰 손실을 발생케 한 직무상 중과실이 인정된다.이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급항해사의 업무를 2월 정지한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 동진피닉스호 일등항해사 B는 선박의 화물관리담당 책임자로서 다량의 위험물을 적재시는 회사의 안전ㆍ품질경영매뉴얼과 위험물운송적합증 및 화물고박지침서에 따라 화물의 격리적재 또는 갑판적재여부 및 정상적인 고박이 이루어졌는지를 직접 확인ㆍ감독하여야 함에도 이를 소홀히 하여 이 폭발사고가 발생할 수 있는 환경여건을 조성한 직무상 중과실이 인정된다.이 사람의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급항해사의 업무를 2월 정지한다.

다. 해양사고관련자 J상선주식회사 해양사고관련자 선박소유자 J상선주식회사는 일등항해사 B가 위험물 적재시 위험물운송적합증서나 화물고박지침서등을 전혀 고려하지 않을 정도로 위험물관리관련 지식이나 경험이 부족하면 안전ㆍ품질경영매뉴얼에 따라 일정기간의 복수근무의 기회를 부여하거나 기타 정상적 업무수행을 위한 지도와 감독이 필요함에도, 위험화물의 정보제공을 포함한 업무일체를 선적지 대리점에게 일임한 채 방치함으로써 이 폭발사고를 발생케 한 간접적 원인을 제공한 직무상 과실이 인정되므로, 같은 법 제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다4. 사고방지교훈이 사건에서 다음과 같은 사고방지교훈을 얻을 수 있는 바, 위험물을 적재하는 선박은 필히 준수하여야 할 것이다.

□ 위험물 정보, 적재방법등에 관한 위험물운송적합증서의 엄수IMDG코드(국제해상위험물규칙)에 기초하여 선박에게 발급되는 위험물운송적합증서상에는 위험물의 종류별로 그 물리화학적 성상에 따라 갑판상 또는 화물창내적재를 지정하고 각 경우에도 이종 위험물간의 격리거리를 정하였으므로, 위험물 적재시에는 반드시 적재예정인 위험물명세를 확보한 후 사전적부계획도(Pre-Stowage Plan)를 면밀히 검토하여 화물고박지침서에 따라 황천시에도 요동하지 않도록 고박하여야 할 것이다.

나아가, 출항 후에도 주기적인 화물창내 점검과 환기로써 발생할지도 모를 화물창내 폭발가능성을 사전에 차단시켜야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 다양한 위험물을 적재하면서 위험물운송적합증에서 정한 갑판상 격리적재 및 화물고박지침(Cargo Securing Manual)에 따른 고박방법을 준수하지 않고 화물창내부의 한 곳에 밀집시켜 혼적한 채 관례적인 고박만으로 출항한 것과, 황천항해 중 선체가 심히 동요하고 창내온도가 상승함에도 화물창 내부점검을 하지 않아, 유동하는 위험물 용기간의 마찰이나 용기훼 손 등으로 누출된 인화성화물이 어떤 요인으로 발화원에 노출된 것으로 인하여 발생한 것이다.선박소유자의 안전관리소홀도 일인이 된다.해양사고관련자 A의 1급항해사의 업무를 2월 정지한다.해양사고관련자 B의 2급항해사의 업무를 2월 정지한다.해양사고관련자 J상선주식회사에 대하여 시정을 권고한다.