화물선 강남호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146617809"></img><span style="display:none;"> 선 명강남호 선 적 항인천광역시 선박소유자B 총 톤 수113.00톤</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146617811"></img><span style="display:none;"> 기관종류.출력디젤기관 297㎾ x 2기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사 사고일시2014. 6. 6. 07:30경 사고장소북위 37도 24분 28초.동경 126도 27분 59초(인천광역시 옹진군 무의도 동북방 약 1.7마일 해상)</span> 강남호는 총톤수 113.00톤(길이 38.08 x 너비 8.50 x 깊이 1.60 m), 출력 297㎾ 디젤기관 2대를 주기관으로 설치한 인천광역시 선적의 강조 카페리선으로 1987. 12. 1. 전라남도 여수시에 위치한 남양조선(주)에서 건조.진수되었고, 선박안전기술공단으로부터 2014. 1. 8. 제2종 중간검사를 받아 2017. 1. 30.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있는 선박이다.이 선박은 선미선교형의 차도선으로 선수에는 차량의 출입을 위한 램프(Ramp)가 설치되어 상갑판에 차량을 적재하고, 상갑판 하부에는 제1 ∼ 10번 좌·우·중간 부력공간(Void space)가 있으며, 그 뒤에 기관실, 승객실, 조타실로 이루어진 3층 구조의 선교루가 설치되어 있다.이 선박의 주기관은 캐터필러(CATERPILLAR)사에서 제조한 4행정.직립형 6기통의 배기가스터빈 과급기(터보차져, Turbo Charger)붙이 디젤기관(모델 CAT3406) 2기로 구성되어 있으며, 이 기관의 윤활방식은 기어 구동형 윤활유펌프에 의한 강제순환 윤활방식이고 조타실과 주기관 계기판에 윤활유, 냉각수 온도표시장치 등 각종 계기가 부착되어 있었으나 우현 주기관의 계기는 고장으로 조타실의 주기관 분당회전수(RPM) 표시장치 외에는 작동하지 않는 상태였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146617813"></img>[그림 ] 강남호 일반배치도이 선박은 2014. 6. 6. 06:00경 인천남항에서 선장 C, 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”이라 한다.)

및 적재차량기사 등을 포함한 총 8명과 차량 5대를 적재하고 출항하여 인천광역시 강화군 주문도 주문항으로 향하였다.기관장 A는 약 40년간 승선하여 근무하였으나 2014. 5. 19. 이 선박에 승선하며 처음 기관장 업무를 맡았으며, 전임 기관장으로부터 주기관을 포함한 각종 기기의 운전시간, 정비이력 등에 대해 아무런 인계사항도 전달받지 못하고 업무를 시작하였다.이 선박이 인천남항을 출항한 후 기관장 A가 약 1550RPM(최고 RPM 1800)으로 운전되는 주기관의 운전상태를 점검하고 기관실을 나와 기관실 옆 핸드레일 근처에서 대기하며 약 30분이 경과한 2014. 6. 6. 07:30경 인천광역시 중구 무의도 동북방 약 1.7마일 거리인 북위 37도 24분 28초·동경 126도 27분 59초 해상을 지날 무렵 우현 주기관에서 “파방 파방”하는 소리와 함께 흰 연기가 올라오자 기관장 A는 즉시 우현 주기관을 정지하였다.우현 주기관을 정지한 후 우현 주기관을 점검한 기관장 A는 배기가스터빈 과급기의 날개(임펠라, Impeller)가 손상되어 더 이상 우현 주기관을 사용할 수 없다고 판단하고 선장과 상의하여 정상 운전 중인 좌현 주기관을 사용하여 인천남항으로 회항, 같은 날 09:05경 도착하였다.사고 당시의 기상 및 해상 상태는 맑은 날씨에 북동풍이 초속 4 ～ 6m로 불고, 파도는 약 0.5m로 잔잔하였으며, 시정은 약 4마일로 양호하였다.사고 후 기관수리업체인 인천광역시 소재의 영도정밀에서 우현 주기관을 개방하여 확인한 결과, 배기가스터빈 과급기의 날개의 손상 이외에 실린더 헤드 덮개(Cylinder-Head Cover)가 균열되고, 3.4번 피스톤(Piston)과 라이너(Liner)가 고착되었으며, 배기밸브가 깨어져 있는 것을 확인하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 기관손상사건은 강남호의 두 개의 주기관 중 우현 주기관에서 운항 중 갑자기 “파방 파방”하는 소리와 함께 흰 연기가 나자 근처에 있던 기관장이 주기관을 정지하였으며, 점검 결과 배기가스터빈 과급기의 날개(임펠라, Impeller)가 깨어져 운전이 불가능하다고 판단되어 좌현 주기관만으로 인천남항으로 회항하였다.인첨남항으로 회항한 후 기관수리 업체에서 주기관을 개방하여 확인한 결과 배기가스터빈 과급기의 날개 손상, 실린더 헤드 덮개(Cylinder-Head Cover) 균열, 3.4번 피스톤(Piston)과 라이너(Liner) 고착, 배기밸브 파손을 확인하였다.이러한 사실과 해양사고관련자가 실린더 헤드 덮개의 균열로 냉각수가 실린더로 새어 들어가 피스톤이 고착된 것 같다고 진술한 점 등을 고려하여 그 원인에 대하여 살펴본다.1) 주기관 손상 원인운전 중이던 기관이 갑자기 “파방 파방”하는 소리와 함께 흰 연기가 나고, 배기가스터빈 과급기의 날개(임펠라, Impeller)가 깨어져 운전이 불가능하게 되었으며, 이후 주기관을 개방하여 확인한 결과 배기가스터빈 과급기의 날개 손상 외에 실린더 헤드 덮개의 균열과 피스톤(Piston)과 라이너(Liner)가 고착되고 배기밸브가 파손되었다면, 이 기관의 냉각계통의 문제로 주요 작동부가 과열되어 주기관이 정지되는 경우와 실린더 헤드의 배기밸브 또는 흡기밸브의 작동부품의 파손으로 이 밸브가 실린더 안으로 떨어져 피스톤과 충돌하며 실린더 헤드를 균열시키는 경우가 있다.그러나 배기밸브 또는 흡기밸브의 작동부품의 파손인 경우 보통 작동부품이 파손된 1개의 실린더에서 발생하게 됨으로 이 기관 손상의 경우와 같이 3, 4번 피스톤과 라이너가 동시에 고착된 경우는 냉각계통의 문제였던 것으로 판단된다.이 기관의 냉각계통은 기관의 실린더 헤드와 엔진의 몸체를 냉각수에 의해 냉각하고, 주기관의 챔버 내부의 주요 작동부위인 피스톤, 컨넥팅 로드, 크랭크 샤프트 등 주요 작동부위를 냉각하는 유활유 냉각방식이 혼용되는 기관이다.그러나 사고 이후 수리과정에서 윤활유 냉각계통의 수리가 없었던 점을 고려하면 이 건 주기관 손상사건은 냉각수에 의한 냉각계통의 고장으로 발생하였던 것으로, 이후 발견된 손상부위를 가지고 손상의 원인을 역추적하면 실린더 헤드의 균열로 인하여 냉각수가 실린더 내로 유입되어 연료와 함께 연소되며 흰 연기가 발생하였고, 냉각수가 급격히 유실되며 주기관 전체의 냉각이 원활이 이루어지지 아니하여 피스톤과 라이너가 고착되고 이 과정에서 발생한 파손 등에 의한 불순물이 배기가스터빈 과급기로 유입되며 고속으로 회전하던 과급기 날개와 부딪히며 날개가 파손된 것으로 판단된다.2) 주기관 경보장치 점검·정비 소홀이 선박의 주기관인 캐터필러(CATERPILLAR)사에서 제조한 4행정.직립형 6기통의 배기가스터빈 과급기(터보차져, Turbo Charger)붙이 디젤기관(모델 CAT3406)에는 과열 또는 윤활유 압력 저하 등으로 피스톤, 피스톤로드, 실린더, 크랭크샤프트 등에 무리가 가지 않도록 주기관 조종판넬과 조타실 계기판에 냉각수 및 윤활유압력 경보장치가 설치되어 있었으나 당시 조타실 계기판의 RPM 표시 장치만 작동되고 나머지 경보장치는 모두 고장이나 작동하지 않는 상태였다.사고 당시 해양사고관련자는 출항 후 주기관의 운전 상태를 육안과 촉감으로만 점검한 상태에서 별다른 이상을 발견하지 못하여 정상 운전 중인 것으로 판단하고 기관실 외부에서 기관당직에 임하고 있었는데 만일 이 선박의 조타실과 주기관 판넬에 부착된 각종 경보장치가 정상 작동하였다면 이 건과 같이 주기관 냉각계통의 이상으로 주기관의 냉각이 적절이 이루어지고 있지 않을 경우 각종 경보장치에 의해 미리 경보가 울려 선장과 기관장이 운전을 중지하는 등 주기관이 손상되는 것을 방지할 수 있었을 것으로 판단된다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 주기관 및 조타실 계기판에 주기관의 냉각수 및 윤활유압력 경보장치 등에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 경보장치가 고장으로 작동하지 아니한 까닭에 주기관의 노후화로 발생한 실린더 헤드의 균열 부위로 냉각수가 빠져나가며 주기관이 과열되는 것을 알지 못한채 주기관을 계속 운전함으로써 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 이 선박의 기관장으로서, 주기관의 각종 경보장치를 점검·정비하여 주기관 운전 중 발생할 수 있는 냉각계통이나 윤활계통에 의한 손상을 미연에 방지할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 주기관의 각종 경보장치가 고장이 났으나 즉시 수리하지 아니한 상태에서 주기관을 운전함으로써 주기관이 과열되어 손상에 이르게 한 것은 이 사람의 직무상 과실에 해당한다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 기관장은 주기관 제조사에서 제공하는 운전 및 정비지침서에 따라 윤활유 및 냉각수의 양과 상태를 점검하여 적정시기에 주기적으로 교환하고, 주기관 운전 중에는 윤활유 양, 윤활유펌프, 냉각계통 등의 작동상태 등을 수시로 점검.정비하여야 한다.

나. 조타실에 설치된 주기관 냉각수와 윤활유압력 경보장치의 작동상태를 출항 전.후에 반드시 점검하여 정상적인 작동상태에서 선박을 운항하여야 하며, 항해 중에도 수시로 점검하여 정상작동 여부를 확인하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 냉각수 및 윤활유압력 경보장치 등에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 경보장치가 고장으로 작동하지 아니한 까닭에 노후화된 실린더 헤드에 발생한 균열로 냉각수가 빠져나가며 주기관이 과열되는 것을 알지 못하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.