화객선 씨케이스타호 화재사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648857"></img><span style="display:none;"> 선 명씨케이스타호 선 적 항제주시 선박소유자J 총 톤 수8,577.00톤 기관종류.출력디젤기관 9,702킬로와트 2기 해양사고관련자AB 직 명기관장1등기관사 면허의 종류1급기관사2급기관사 사고일시2012년 6월 28일 07시 15분경 사고장소북위 36도 17분 30초.동경 124도 10분 54초 (충청남도 태안군 서격렬비도 서방 약 68마일 거리 해상)</span> 씨케이스타호는 1988년 8월 31일 일본국 소재의 오노미치조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 8,577톤, 길이 150.10미터, 너비 25.00미터, 깊이 8.00미터 연속최대출력 13,200마력 디젤기관 2기를 장치한 제주시 선적의 강조 화객선으로 2007년 9월 6일 한국선급으로부터 정기검사를 수검하여 2012년 9월 5일까지 유효한 선박검사증서를 교부받았다.이 선박의 주기관은 일본의 이시가와지마(IHI) 중공업이 제조한 과급기 붙이 4행정기관, 트렁크 엔진 8기통, 매분정격회전수(RPM) 350, 출력 13,200마력짜리 2기의 디젤기관으로 전진할 때 각 실린더의 착화순서가 1-6-2-4-8-3-7-5-(1)기통 순으로 반복하여 진행된다.이 선박은 정기검사를 수검하는 동안 주기관의 개방분해검사, 보조기기 및 관(管)장치의 개방검사 또는 현상검사, 프로펠러 축계의 발출검사 그리고 주기관의 윤활유 저압경보장치 등 각종 안전장치의 작동상태를 수검하여 양호한 상태임을 확인하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648859"></img><span style="display:none;"><그림 1> 중고속 선박용 디젤엔진 단면도</span> 이 선박은 건조.진수된 후 약 23년 경과하여 주기관의 윤활유 압력 및 냉각수 온도 등 각종 게이지의 신뢰도에도 약간의 문제가 있었지만 선령이 많이 경과하여 노후된 선박에서 공통적으로 발생하는 현상이라고 간주하여 개선하지 아니한 상태에서 매번 정기검사 시 각종 주요 부품의 마모율 등을 계측하여 필요시 교환하여 운항하고 있었다.이 선박은 평택항과 중국 연운항을 주 2회 운항하며 여객과 컨테이너를 수송하는 선박으로 일주일 중 4일을 항해하고 3일을 정박하는 관계로 주기관을 분해하여 계측하며 검사하는 계획이 매 60개월로 되어 있어 2012년 9월경 입거 정기검사 시에 주기관에 대한 개방검사를 실시할 예정이었다.이 선박은 2012년 6월 27일 15시 30분경 선장 C를 포함한 선원 47명과 여객 519명이 승선하고 중국 연운항을 출항하여 진침로 068도, 약 18.5노트의 속력으로 계획된 항로를 따라 항해하기 시작하였다.이 선박의 기관실 항해당직은 00시에서 04시까지는 2등기관사와 조기수 B가, 04시에서 08시까지는 해양사고관련자 1등기관사 B(이하 “1등기관사 B”라 한다.)와 조기수 C가, 08시부터 12시까지는 3등기관사와 조기수 A가 각각 조를 이루어 수행하고 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다.)는 기관실 업무와 선박의 모든 기기의 점검, 정비를 지휘.감독하여 왔다.기관장 A는 2012년 4월 19일 승선하였고, 1등기관사 B는 같은 해 5월 3일 씨케이스타호에 승선하였는데 주기관의 정비계획서를 확인하지 아니한 채 입거정기검사(Dry Docking)를 같은 해 9월경에 할 것이라는 사실만 인계받아 제7번 실린더의 개방소제 여부를 알지 못하고 있었다.기관장 A는 중국 연운항을 출항한 후 좌현과 우현 주기관을 핸들노치(Handle Notch) 7.2에 매분회전수(RPM)를 310 정도로 조정하면서 연료유를 벙커C에서 벙커A로 바꾸도록 조치한 뒤 기관통제실의 각종 게이지의 상태를 둘러보며 모든 기기가 정상임을 확인하고 통상적인 기관실 항해당직체계로 전환을 지시하였다.기관장 A는 27일 저녁식사 후 3등기관사 당직근무 시간에 기관실 전체를 한차례 순찰한 뒤 3기사에게 당직근무 중 이상이 있으면 연락하라고 지시한 후 침실로 올라가 취침을 하였다.이 선박의 주기관 운전상황은 2012년 6월 28일 04시 00분 기관일지에 우측 주기관 제7번 실린더 배기온도가 섭씨 399도(모든 기통 평균온도 섭씨 394도), 터보차저 입구온도가 섭씨 499도, 윤활유 온도가 섭씨 47도이며, 윤활유 압력이 5.7킬로그램인 상태에서 1등기관사 B가 2등기관사로부터 기관실 항해당직을 인계받았다.1등기관사 B는 같은 날 04시 00분부터 기관실 항해당직을 수행하면서 특이 사항을 발견하지 못한 상태에서 한차례 기관실 순찰을 한 뒤, 같은 날 07시 10분경 기관통제실에서 기관일지를 기록하기 위해 주기관 게이지를 하나 둘 점검하고 있던 중 우측 주기관의 과급기(Turbo Charger)에서 공기의 공급이 원활하지 않아 생기는 이상음(서징현상)과 함께 기관실 경보신호가 울리는 것을 들었다.1등기관사 B가 주기관을 정지하기 위하여 선교에 과급기(Turbo Charger) 서징현상을 보고하며 전화를 하고 있는 사이, 같은 날 07시 15분경 충청남도 태안군 근흥면 소재 서격렬비도 서방 약 68마일 거리인 북위 36도 17분 30초.동경 124도 10분 54초 해상을 항해 중 우측 주기관에서 비상정지 경보신호가 울리고 있는 가운데 제7번 실린더 양쪽 블록이 깨어지며 파공이 발생하였고, 그 파공을 통하여 유증기와 함께 고열의 연소가스가 분출되면서 주변의 인화성물질인 각종 플라스틱 제품과 전선피복, 배전반, 실내등 덮개 및 윤활유 펌프 등이 연소되며 화재가 발생하였으며, 동시에 자동으로 우측 주기관이 정지되었다.당시 사고해역은 맑은 날씨에 북서풍이 초속 3～5미터로 불고, 파도는 약 0.5미터로 일었으며 시정은 양호하였다.한편 씨케이스타호 선장 C는 사고 직후 선체의 이상진동을 느끼고 선교로 올라갔고, 기관장 A도 선체의 이상진동을 느끼고 기관통제실로 내려가 작동하고 있는 좌측 주기관을 정지하게 하고 휴대용소화기를 이용하여 화재진압을 시도하였으나 화재진압이 불가한 상황이라 같은 날 07시 23분경 선장 C에게 기관실 화재 사실을 보고하였다.씨케이스타호 선장 C는 같은 날 07시 25분경 기관실 화재발생에 따른 비상부서 배치를 발령하여 같은 날 07시 35분경 기관실 선원 모두가 퇴각한 사실을 확인한 후 기관실을 폐쇄하고 같은 날 07시 44분부터 고정식이산화탄소를 기관실에 방출하였다.씨케이스타호 선장 C는 같은 날 08시 00분경 모든 승객에게 구명복을 착용하게 한 후 상갑판에 집합하게 하여 비상탈출을 대비하면서 같은 날 08시 32분경 소방원 장구를 착용한 기관장 A와 조기원 1명을 기관실에 투입하여 화재 진압 상태를 확인한 결과 화재가 진압되어 같은 날 08시 40분경 화재로 인한 비상부서 배치를 해제할 수 있었던 것으로 화재발생 후 신속하게 화재확산을 방지하는 조치를 취하여 승객들의 안전을 확보할 수 있었다.씨케이스타호 선장 C는 같은 날 09시 50분경 태안해양경찰 1507함과 교신하여 선박의 기관실 화재사고 발생 사실을 보고하고, 같은 날 11시 50분경 해양경찰 4명 승선하여 화재구역 및 여객 현황 등을 점검한 후 좌측 주기관을 단독 사용하여 평택항까지 자력항행이 가능하다고 판단하여 해양경찰과 협의하여 같은 날 12시 04분경 항해를 재개하였다.이 사고가 발생한 후 이 선박은 부산광역시 한진중공업에 선거하여 우측 주기관 제7번 실린더를 점검한 결과 연접봉의 볼트 1개가 100퍼센트 절손된 상태였고, 다른 볼트 1개는 인장력 파괴 상태였으며, 평형추의 볼트 2개는 휘어지는 손상을 입었고 크랭크 핀 표면은 움푹 팬 손상과 윤활유 구멍의 형상이 파손되어 있는 것을 발견하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰운전 중인 주기관의 과급기(Turbo Charger)에서 서징현상을 보이며 주기관 비상정지 경보신호가 울리고 있는 가운데 우측 주기관 제7번 실린더의 블록이 깨어지면서 그곳을 통하여 고온의 연소가스가 분출되며 화재가 발생한 것으로, 이후 우측 주기관을 개방하였을 때 발견된 손상은 제7번 실린더 연접봉 볼트 1개가 100퍼센트 절손되었고, 다른 볼트 1개는 인장력 파괴상태였는데, 이와 같은 서징현상과 볼트의 절손 원인을 살펴본다.1) 우측 주기관의 과급기(Turbo Charger) 서징현상과급기는 고온의 배기가스에 의하여 형성된 열에너지를 노즐을 통과하게 하여 속도에너지로 바꿈으로써 그 힘으로 과급기의 터빈을 회전시켜 터빈 축 상대편에 있는 임펠러에 의해 공기를 흡입하여 연소실에 제공하는 장치이다.주기관을 운전하는 중에 과급기에서 공기의 공급이 원활하지 않아 생긴 이상음인 서징현상을 보이는 경우는①과급기 자체의 이상으로 터빈노즐의 찌부러트림, 터빈 블레이드의 마모, 노즐 안내환(案內環)의 오손, 과급기 회전수 상승 또는 저하 등이 있고,②과급기 운전취급 부주의로 배기온도 과고(過高), 에어쿨러 냉각능력 저하, 흡기량 부족 등이 있으며,③주기관 작동상태 비정상으로 배기통로 협착(狹窄), 감속운전, 최고폭발압력(Pmax) 부조화, 배기 에코노마이저 오손, 연소상태 불량 및 후연소 역화 등이 있다.따라서 과급기에서 서징현상이 나타나면 즉시 기관을 정지하는 것이 선박의 안전을 확보할 수 있는 조치이다.2) 제7번 실린더 연접봉(Connecting-rod) 볼트의 절손이 선박의 주기관은 이시가와지마중공업(IHI)이 제조한 과급기 붙이 4행정기관, 트렁크 엔진 8기통 2기의 디젤기관으로 각각의 주기관에 2대의 윤활유 펌프가 설치되어 일정한 압력으로 주 윤활유관을 통하여 순환계통에 따라 크랭크핀과 피스톤핀, 캠축 및 피스톤헤드 등에 윤활유를 공급하여 윤활작용과 냉각작용을 수행함으로써 실린더 내의 부속품을 보호하며 적정운전을 하고 있다.주기관 운전 중에 연접봉의 볼트가 절손되는 경우는①피스톤 헤드의 소착②연료 분사 타이밍 지연으로 기통별 착화순서 변동③정품이 아닌 볼트를 사용하거나 장기간 사용에 따른 재질의 항복강도 약화 등이 있는데, 상기의 이유로 크랭크축의 회전운동과 피스톤의 왕복운동 부조화가 발생하여 과도한 힘이 연접봉에 전달되면 피스톤핀이나 연접봉 볼트가 손상을 입게 된다.따라서 선령이 경과하여 노후된 선박에서 주기관 실린더의 개방소제(Overhaul)는 정비계획에 따라 실행하여야 하는데, 이 선박의 경우 기관장과 1등기관사가 승하선할 때 정비현황에 대한 인수인계를 소홀히 하여 제7번 실린더의 개방소제 여부를 알지 못한 상태로 주기관을 운전하다가 실린더 내의 연료유계통이나 윤활유계통에 이상(異常)발생으로 크랭크축의 회전운동과 피스톤의 왕복운동 부조화에 의한 과도한 힘이 연접봉에 전달되어 피로가 누적된 연접봉의 볼트가 먼저 절손 된 것으로 판단된다.3) 실린더블록의 파손이 선박의 주기관은 이시가와지마(IHI) 중공업의 트렁크 엔진 8기통 실린더블록을 주조방식으로 제작한 것으로 단조강이나 압연강에 비하여 인장력이 약한 재질이라 외부에서 큰 힘이 가해지면 금이 가거나 파손되어 금속조각이 떨어져 나가 파공이 발생하게 된다.우측 주기관의 제7번 실린더 연접봉 볼트의 절단 및 인장력 파괴로 분리된 연접봉이 회전하는 평형추와 부딪히며 양쪽 실린더블록을 타격하여 실린더블록이 깨어지면서 금속조각이 떨어져 나간 파공으로 윤활유 등과 함께 고열의 연소가스가 분출되어 화재가 발생한 것으로 판단된다.4) 화재확산의 방지여객선에서 발생하는 화재사고는 때로는 치명적인 대형 참사를 야기할 수 있는 것으로 화재예방을 위한 조치를 우선적으로 이행하고 또한 화재확산을 방지하기 위하여 모든 승무원은 화재진압을 위한 충분한 훈련이 되어 있어야 한다.이번 화재사고의 경우 선장과 선원들이 화재발생 후에 신속하고 적절하게 화재진압에 대응함으로써 화재가 확산되는 것을 방지하여 여객들의 안전 확보에 크게 기여하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인여객선에서 발생하는 화재사고는 때로는 치명적인 대형 참사를 야기할 수 있으므로 화재예방을 위한 주기관의 철저한 점검.정비로 정상적인 작동상태 유지 등의 모든 조치가 빠짐없이 이행되어야 함에도, 곧 있을 입거정기검사에 의존하며 주기관의 계획된 개방소제의 진행사항을 파악하지 못한 채 점검.정비를 소홀히 하여 우측 주기관 제7번 실린더의 운전상태가 많이 저하되어 있었다.따라서 이 화재사건은 우측 주기관의 제7번 실린더에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 피로가 누적된 연접봉 볼트의 절단 및 인장력 파괴로 분리된 연접봉이 회전하는 평형추와 부딪히며 양쪽 실린더블록을 타격하여 실린더블록이 깨어지면서 생긴 파공으로 고열의 연소가스가 분출되어 주변의 가연성물질이 연소됨으로써 발생한 것이나, 기관당직근무자가 과급기 서징현상과 기관실 경보신호에 대하여 신속하고 적절한 대응조치를 취하지 못한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 씨케이스타호의 기관장으로서 기관실 전반을 지휘.감독하며 각종 기기의 점검·정비를 철저히 하여 원활한 작동상태를 유지함으로써 기기를 안전하게 운전할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 제7번 실린더의 운전상태 저하로 크랭크축의 회전운동과 피스톤의 왕복운동 부조화에 의한 과도한 힘이 연접봉에 전달되어 피로가 누적된 연접봉의 볼트가 절단되면서 실린더블록을 파손하여 그 파공을 통하여 분출된 고온의 연소가스에 의해 화재가 발생하게 된 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 업무를 1개월 정지하여야 하나, 기관장에게 내연기관 실린더 부속품 재질의 변동 상태까지 책임을 묻기에는 무리가 따르고 화재발생 후 신속하고 적절하게 대응하여 화재확산을 막을 수 있었던 점을 감안하여 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 씨케이스타호의 1등기관사로서 항해 중 기관당직근무를 수행함에 있어 주기관 운전과 점검.정비계획에 따라 각종 속구를 정비하고 운전방법을 숙지하여 각종기기에서 비정상적인 상황이 발생하면 필요한 조치를 신속하게 취할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 우측 주기관 과급기에서 서징현상과 함께 기관실 경보신호가 울렸으나 주기관을 정지하는 등 신속하게 적절한 조치를 취하지 못하여 주기관 실린더블록의 파손으로 분출된 고온의 연소가스에 의해 기관실에 화재가 발생하게 된 것은 이 사람의 직무상 과실에 해당한다.해양사고관련자 B의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 선령이 경과된 노후선의 주기관은 개방 점검·정비를 할 경우 장기간 사용된 부속품등에 대하여 하나하나 철저하게 검사하여 필요시 교환하도록 조치하는 것이 기관종사자의 바람직한 직무수행 방식이다.

나. 운전 중인 주기관에서 이상진동이나 비정상 경보신호가 울리는 경우는 주기관에 치명적인 손상이 발생할 징조이므로 즉각 주기관을 감속운전하거나 정지하고 그 원인을 파악하여 해결책을 모색하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 우측 주기관의 제7번 실린더에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 피로가 누적된 연접봉 볼트의 절단 및 인장력 파괴로 분리된 연접봉이 회전하는 평형추와 부딪히며 양쪽 실린더블록을 타격하여 실린더블록이 깨어지면서 생긴 파공으로 고열의 연소가스가 분출되어 주변의 가연성물질이 연소됨으로써 발생한 것이나, 기관당직근무자가 과급기 서징현상과 기관실 경보신호에 대하여 신속하고 적절한 대응조치를 취하지 못한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B를 견책한다.