폐기물운반선 제1동백호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629669"></img><span style="display:none;"> 선 명제1동백호 선 적 항부산광역시 선박소유자J(주) 총 톤 수693톤 기관종류ㆍ출력디젤기관 1,800마력 해양사고관련자AB 직 명기관장조기장 면허의 종류4급기관사 사고일시2002년 5월 1일 09시 30분경 사고장소북위 34도 17분 42초ㆍ동경 126도 23분 00초(완도군 어룡도등대로부터 278도 방향, 약 4.6마일 해상)</span> 제1동백호는 총톤수 693톤, 디젤기관 1,800마력 1기를 장치한 길이 59.96미터, 너비 10.40미터, 깊이 5.20미터인 강조 근해구역 폐기물운반선으로, 1976년 2월 일본국 삼중현의 K(주)에서 건조되고, 2002년 4월 25일 S협회 부산지부로부터 최초정기검사를 수검하여 2007년 4월 25일까지 유효한 선박검사증서를 교부받아 있다.이 선박의 주기관은 일본국 M에서 제작한 배기가스과급기붙이, 최대연속회전수 340rpm, 실린더 수 6기통의 4행정 기관이며, 윤활유계통 흐름은 윤활유펌프

■ 윤활유여과기

■ 윤활유냉각기

■ 각 동작부

■ 크랭크실

■ 섬프탱크

■ 윤활유펌프로 순환하도록 되어있고, 기관 운전 중에 윤활유가 정상적으로 공급되지 않을 때에는 주기관의 손상을 방지하기 위하여 주기관 연료펌프에 연결된 자동정지장치(Safety device)가 작동되도록 되어 있으며, 기관실의 경보음 및 경보등과 조타실에 설치된 경보등이 작동되도록 되어 있다.해양사고관련자 기관장 A(이하“기관장 A”라 한다)는 2002년 4월경 수리업체인 N에서 주기관을 분해수리할 때 이 선박이 일본에서 약 1년, 다대포항에서 약 7개월 정박하는 등 장기간 계선되어 있었던 사실을 알고 윤활유 교체시에 윤활유 섬프탱크 등 윤활유계통을 소제하려고 청소부 2명을 선박소유자인 J(주)의 대표 C에게 요청하였으나 사장이 그냥 넣으라고 하더라는 N 대표 D의 이야기를 듣고는 윤활유 섬프탱크 소제를 하지 아니한 채 벙커선에서 호스로 바로 연결하여 윤활유를 교체하였다.이 선박은 2002년 4월 25일 부산 다대포항에서 S협회 검사원 입회하에 시운전검사를 하였으며 시운전 당시에는 윤활유계통에 문제가 발생하지 아니하였고 자동정지장치 및 경보장치 작동상태 검사결과 이상이 없었으나, 같은 달 29일 다대포항에서 시운전차 선박을 운항하던 중 자동차단장치가 작동되어 기관이 정지되자 기관수리업체 N에서 선박에 동승하여 윤활유여과기를 소제하고 난 뒤에 기관을 정상적으로 운전할 수 있었으며, 다음 날인 30일에도 기관이 자동 정지되어 역시 수리업체에서 윤활유여과기를 소제하고 나서 시운전을 약 4시간 하였으나 이상을 발견할 수 없었다.

이후 기관 연료펌프에 연결된 자동정지장치를 폐쇄시켜 두었으나 기관장은 그러한 사실을 모르고 있었다.이 선박은 2002년 4월 30일 20시 00분경 부산 영도구 봉래동 물양장에서 기관장 A를 비롯한 선원 8명이 승선하고 공선으로 목포항을 향하여 출항하였다.기관장 A는 그동안 여러 차례 윤활유 중의 불순물에 여과기가 막혀 윤활유 압력저하로 기관이 자동 정지되어 여과기를 소제 하였음에도 근본적인 대책을 강구함이 없이 부산항 출항이후 당직기관사에게 여과기 소제에 관한 어떠한 지시도 하지 아니하였으며 당직기관사의 자격이 없는 당직부원인 조기장을 포함하여 3교대로 당직근무를 편성하였다.이 선박은 항해를 계속하는 동안 기관의 윤활유압력이 저하되고 있었으나 같은 날 24시 이후의 당직자가 기관실을 비우는 등 당직근무를 소홀히 하여 이를 알지 못하고 있었으며 다음날인 5월 1일 08시 00분경 기관실에 내려간 해양사고관련자 조기장 B(이하“조기장 B”이라 한다)가 윤활유압력이 정상에서 많이 떨어져 있는 것을 발견하였으나 즉시 기관장에게 보고하지 아니하고 절환레버가 절손되어 있는 윤활유여과기를 스패너 등 다른 공구를 이용하여 레버를 돌려서 윤활유여과기의 한쪽을 소제 하였다.

그러나 소제 후에도 압력이 정상으로 올라가지 아니하므로 기관장 A에게 보고하였으며 기관장이 기관실에 내려와 윤활유여과기의 한쪽 여과망을 교체하였으나 윤활유압력은 더욱 저하되었다.선장 E는 부산항을 출항하여 약 10노트로 계속 항해를 하던 중 같은 날 08시 30분경 완도군 어룡도등대로부터 050도 방향, 약 0.8마일 해상에서 조타실에 있는 주기관 계기판의 윤활유경보등이 점등되는 것을 발견하고 기관실에 있는 기관장에게 연락을 하니 기관장 A가 조타실에 올라와 투묘할 것을 요청하였으나 당시 어룡도 해상 주변에 어장이 많은 관계로 투묘할 곳을 찾아 정서방향으로 약 30분 항해를 계속하다 같은 날 09시 00분경 완도군 어룡도등대로부터 278도 방향, 약 4.6마일 거리인 북위 34도 17분 42초

■ 동경 126도 23분 00초 해상에 투묘하였다.이 선박이 투묘 후 기관장 A는 수동으로 기관을 정지시켰으며 정지 후에 크랭크챔버 커버를 들어내어 기관을 점검하여 보니 크랭크축메탈 및 메인 메탈이 소손되어 있는 것을 발견하고 같은 날 09시 30분경 선장 E에게 기관의 운전이 불가능함을 보고하였다.이 선박은 기관손상으로 인하여 투묘 대기 중에 같은 달 2일 03시 00분경 예인선에 의하여 예인되어 같은 달 3일 16시 00분경 부산 남항에 입항하였으며 입항당시 N 대표 D와 기관장 A는 기관자동정지장치가 폐쇄되어 있는 것을 확인하였다.이 사고로 크랭크축메탈 및 메인메탈 등이 모두 소손되고 크랭크축과 실린더라이너에 긁힌 손상이 생겼으며 트러스트축 베어링 및 패드가 소손되었다.

2.증 거가.증거세목(1)목포해양경찰서장의 해양사고발생통보서(2) 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서(3) 해양사고관련자 B에 대한 조사관 질문조서(4) 선장 E에 대한 조사관 질문조서(5) S협회부산지부 검사원 F에 대한 조사관 질문조서(6) N 대표 D에 대한 조사관 질문조서(7) J(주) 대표 C에 대한 조사관 질문조서(8) P 대표 G에 대한 조사관 질문조서(9) 선장 E가 작성한 사고경위서 및 사고해역도(10) N 대표 D의 답변서(11) 해양사고관련자 A와 N 대표 D에 대한 R 작성의 녹취록 사본(12)S협회부산지부 작성의 제1동백호 최초정기 검사보고서 사본(13)제1동백호의 선박국적증서 및 선박검사증서 각 사본(14)N 작성의 제1동백호에 대한 완성사양서 사본(15)해양사고관련자 A와 B에 대한 심판조서나.증거설명(1)사고발생일시 및 장소는 해양사고관련자 A와 선장 E에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(2)제1동백호의 제원, 선박검사 및 선박수리에 관한 사실은 선박국적증서, 선박검사증서 사본 및 N 작성의 제1동백호 수리완성사양서 사본에 의하여(3)이 선박의 기관제원에 관한 사실은 S협회부산지부 작성의 제1동백호 최초정기검사보고서 사본에 의하여(4)주기관의 윤활유계통 흐름, 자동정지장치 및 경보장치에 관한 사실은 N 대표 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(5) 기관장 A가 2002년 4월경 이 선박이 장기간 계선되었던 선박이라서 윤활유 섬프탱크 등 윤활유계통을 소제하려 하였으나 소제를 하지 아니하고 벙커선에서 호스로 바로 연결하여 윤활유를 교체한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 중 진술기재를 종합하여(6) 이 선박이 2002년 4월 25일 S협회 시운전검사 결과 윤활유계통에 문제가 발생하지 아니하였고 자동정지장치 및 경보장치 작동상태 검사결과 이상이 없었던 사실은 S협회부산지부 검사원 F에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(7) 이 선박이 2002년 4월 29일 다대포항에서 시운전차 선박을 운항하던 중 자동차단장치가 작동되어 기관이 정지되자 기관수리업체에서 윤활유여과기를 소제하고 난 뒤에 기관을 정상적으로 운전할 수 있었던 사실은 N 대표 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(8) 이 선박이 다음 날인 4월 30일에도 기관이 자동 정지되어 수리업체에서 여과기를 소제하고 나서 시운전을 약 4시간 하였으나 이상을 발견할 수 없었던 사실은 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 중 진술기재 및 N 대표 D의 답변서 중 기재에 의하여(9) 이 선박의 기관 자동정지장치를 폐쇄시켜 두었으나 기관장은 그러한 사실을 모르고 있었던 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서와 심판조서 중 진술기재 및 R 작성의 녹취록 사본 중 기재를 종합하여(10) 이 선박이 2002년 4월 30일 20시 00분경 부산 영도구 봉래동 물양장에서 기관장 A를 비롯한 선원 8명이 승선하고 공선으로 목포항을 향하여 출항한 사실은 선장 E에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(11) 기관장 A가 그동안 여러 차례 윤활유 중의 불순물에 여과기가 막혀 기관이 자동 정지되어 여과기를 소제하였음에도 근본적인 대책을 강구함이 없이 부산항 출항이후 당직기관사에게 여과기 소제에 관한 어떠한 지시도 하지 아니하였으며 당직기관사의 자격이 없는 당직부원인 조기장을 포함하여 3교대로 당직근무를 편성한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재를 종합하여(12) 이 선박이 항해를 계속하는 동안 기관의 윤활유압력이 저하되고 있었으나 같은 날 24시 이후 당직자가 기관실을 비우는 등 당직근무를 소홀히 하여 이를 알지 못한 사실은 R 작성의 녹취록 사본 중 기재에 의하여(13) 조기장 B가 다음날인 5월 1일 08시 00분경 기관실에 내려가 보니 윤활유압력이 정상에서 많이 떨어져 있어서 즉시 기관장에게 보고하지 아니하고 절환레버가 손상되어 있는 윤활유여과기를 스패너 등 다른 공구를 이용하여 레버를 돌려서 윤활유여과기의 한쪽을 소제하였으나 소제 후에도 압력이 정상으로 올라가지 아니하여 기관장 A에게 보고하였으며 기관장이 기관실에 내려와 윤활유여과기의 한쪽 여과망을 교체하였으나 윤활유압력이 저하된 사실은 해양사고관련자 B에 대한 조사관 질문조서 및 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 중 진술기재를 종합하여(14) 선장 E가 부산항을 출항하여 약 10노트로 계속 항해를 하던 중 같은 날 08시 30분경 완도군 어룡도등대로부터 050도 방향, 약 0,8마일 해상에서 조타실에 있는 주기관 계기판의 윤활유경보등이 작동되는 것을 발견한 사실은 선장 E에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 및 선장 E가 작성한 사고경위서 및 사고해역도 중 기재에 의하여(15) 선장 E가 기관실에 있는 기관장에게 연락을 하니 기관장 A가 조타실에 올라와 투묘할 것을 요청하였으나 당시 어룡도 해상 주변에 어장이 많은 관계로 투묘할 곳을 찾아 정서방향으로 약 30분 항해를 계속하다 같은 날 09시 00분경 완도군 어룡도등대로부터 278도 방향, 약 4.6마일 거리인 북위 34도 17분 42초

■ 동경 126도 23분 00초 해상에 투묘한 사실은 선장 E에 대한 조사관 질문조서와 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재를 종합하여(16) 기관장 A가 수동으로 기관을 정지시켰으며 정지 후에 크랭크챔버 커버를 들어내어 기관을 점검하여 보니 크랭크축메탈 및 메인메탈 등이 소손되어 있는 것을 발견하고 같은 날 09시 30분경 선장 E에게 기관의 운전이 불가능함을 보고한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재에 의하여(17) 이 선박이 기관손상으로 투묘 대기 중에 같은 달 2일 03시 00분경 예인선에 의하여 예인되어 같은 달 3일 16시 00분경 부산 남항에 입항하였으며 입항당시 N 대표 D와 기관장 A이가 기관자동정지장치가 폐쇄되어 있는 것을 확인한 사실은 선장 E가 작성한 사고경위서 중 기재와 N 대표 D의 답변서 중 기재에 의하여(18) 이 사고로 인하여 크랭크축메탈 및 메인메탈 등이 모두 소손되고 크랭크축과 실린더라이너에 긁힌 손상이 생겼으며 트러스트축 베어링 및 패드가 소손된 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 기관손상사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 나목에 해당한다.

가.원인고찰(1) 기관정비소홀제1동백호는 장기 계선되어있던 선박으로써 주기관을 분해수리시에 주요부품을 전부 수리하였으며 윤활유계통의 크랭크실 소제도 수리업체에서 하였다. 통상적으로 기관을 전부 분해수리할 경우에는 주요탱크의 소제부분도 빠짐없이 수리 청구하여 수리업체에서 책임지고 수리가 되도록 하여야 함에도 이 선박의 경우 윤활유 섬프탱크소제는 수리업체의 완성사양서에서 빠져있다. 제1동백호는 주기관 분해수리하는 과정에서 안일한 판단으로 윤활유 섬프탱크를 소제하지 아니하고 윤활유를 교체함으로써 윤활유계통의 불순물에 의하여 윤활유여과기가 막혀 윤활유 공급이 정상적으로 되지 아니하여 기관정비소홀로 기관손상사고가 발생하였다.

(2) 기관운전(가) 자동정지장치의 폐쇄제1동백호는 윤활유 교체시에 섬프탱크를 소제하지 아니하여 기관이 두 차례 정지되어 윤활유계통에 불순물이 많이 내포되어 있는 것을 알 수 있으므로 섬프탱크 등 윤활유계통을 소제 및 전 윤활유를 외부 여과시키는 등 근본적인 조치를 취하지 아니하고 오히려 안전장치인 자동정지장치를 폐쇄하여 둠으로써 기관내의 윤활유여과기가 막혀 윤활유압력이 저하되었음에도 기관이 자동으로 정지 되지 아니하여 기관손상의 요인이 되었다.(나) 윤활유경보등 작동시의 기관대응조치기관의 운전 중 윤활유 압력이 떨어져 경보등이 작동되면 즉시 기관을 감속 또는 정지하는 적절한 조치를 하여 기관의 손상을 막아야 하는데 이러한 대응조치를 소홀히 하여 어룡도 부근에 어장이 많아 투묘장소가 적당치 아니하다하여 약 30분간 전속으로 기관을 운전함으로써 기관손상을 확대시켰다.(다) 기관운전에 대한 관리소홀기관 시운전 중에 윤활유공급이 정상적으로 공급되지 아니하여 출항 전에도 수차례 여과기를 소제함으로써 정상적인 운전을 한 사실이 있음에도 근본적인 조치를 취하지 아니하여 또 재발될 가능성이 있는 상태였으나 기관당직자에 대한 특별지시도 없었고 당직기관사의 자격이 없는 조기장을 당직기관사 근무를 시켰으며 당직중인 당직자의 기관실 이탈 등으로 윤활유의 압력이 저하되고 있는 운전 중인 기관에 대하여 관리를 소홀히 하여 기관손상을 막지 못하였다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 주기관 윤활유계통 세척을 소홀히 하여 윤활유여과기가 불순물에 막혀 윤활유가 정상적으로 공급되지 아니하여 발생한 것이나, 자동정지장치를 폐쇄하여 둔 것과 윤활유경보등이 작동되었을 때 적절한 조치를 하지 아니한 것도 일인이 된다.

4.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A는 제1동백호 기관장으로서 장기계선 중이었던 이 선박을 기관분해 수리시에 기관정비를 소홀히 하여 윤활유를 교환하면서 섬프탱크 등을 세척하지 않아 윤활유계통의 불순물에 의하여 윤활유여과기가 막혀 윤활유 공급이 정상적으로 되지 않았고, 기관당직관리 및 안전장치 등 전반적인 관리소홀로 효과적인 대처를 하지 못하였으며 또한 기관 운전 중에 윤활유경보등이 작동되었을 때 적절한 조치를 하지 아니함으로써 기관손상에 이르게 한 행위는 이 사람의 과실로 인정된다.따라서 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급기관사 업무를 1월 정지한다.

나. 해양사고관련자 B는 제1동백호 조기장으로서 당직기관사의 업무를 수행할 수 있는 자격이 없으나 당직 중 기관실을 비우는 등 당직근무를 제대로 하지 아니함으로써 기관의 윤활유 압력이 저하되는 것을 조기에 발견하지 못하였고 주기관의 윤활유압력 저하를 발견하였을 때 즉시 기관장에게 보고하지 아니한 과실이 인정되지만 이 사람의 행위가 이 사건의 발생에 기여한 정도는 경미하다고 판단되므로 당직업무에 대한 시정을 굳이 권고하지 아니한다.

5. 사고방지교훈이 기관손상사고는 기관분해정비시 청소되어야 할 탱크소제를 하지 않음으로 사고원인을 제공한 사고로, 기관분해수리시 전 윤활유를 교환할 때에는 윤활유탱크의 소제부분도 빠짐없이 수리 청구하여 수리업체에서 책임지고 완전한 수리가 되도록 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관 윤활유계통 세척을 소홀히 하여 윤활유여과기가 불순물에 막혀 윤활유가 정상적으로 공급되지 아니하여 발생한 것이나, 자동정지장치를 폐쇄하여 둔 것과 윤활유경보등이 작동되었을 때 적절한 조치를 하지 아니한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A의 4급기관사 업무를 1월 정지한다.

《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629667"></img><span style="display:none;">재결번호(재 결년월일)부해심 재결서 제2004-045호(2004. 8. 31)심판부 심 판 장

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□ 심 판 관 △△△ 주심심판관

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○사 건 명폐기물운반선 제1동백호 기관손상사건해양사고관 련 자1. A(제1동백호기관장, 4급기관사)2. B(제1동백호조기장, 해당없음)사건개요총톤수 638톤, 폐기물운반선 제1동백호가 부산 영도에서 선원 8명이 승선하고 공선으로 출항하여 목포항으로 항해하던 중 주기관의 윤활유 압력이 저하되어 조타실의 윤활유경보등이 작동되자 투묘할 곳을 찾아서 약 30분간 항해하다 완도군 어룡도 부근해상에 투묘하여 기관을 개방하여 보니 크랭크 핀 메탈과 메인 메탈 등이 열에 녹아 크랭크축에 달라붙어 기관이 손상된 사건주 문이 기관손상사건은 주기관 윤활유계통 세척을 소홀히 하여 윤활유여과기가 불순물에 막혀 윤활유가 정상적으로 공급되지 아니하여 발생한 것이나, 자동정지장치를 폐쇄하여 둔 것과 윤활유경보등이 작동되었을 때 적절한 조치를 하지 아니한 것도 일인이 된다.판시요지판시사항 : 총톤수 638톤의 폐기물운반선의 기관손상사고로, 주기관 윤활유계통 세척을 소홀히 하여 윤활유여과기가 불순물에 막혀 윤활유가 정상적으로 공급되지 아니하여 발생한 것을 주인으로, 자동정지장치를 폐쇄하여 둔 것과 윤활유경보등이 작동되었을 때 적절한 조치를 하지 아니한 것을 일인으로 판시교 훈이 기관손상사고는 기관분해정비시 청소되어야 할 탱크소제를 하지 않음으로 사고원인을 제공한 사고로, 기관분해수리시 전 윤활유를 교환할 때에는 윤활유탱크의 소제부분도 빠짐없이 수리 청구하여 수리업체에서 책임지고 완전한 수리가 되도록 하여야 한다.주 제 어 기관손상, 윤활유세척, 크랭크소손, 자동정지장치, 경보등참고사항</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.