폐기물운반선 유성1호 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641135"></img><span style="display:none;"> 선 명유성1호 선 적 항울산광역시 총 톤 수943톤 선박소유자(주)J 기관종류.출력디젤기관 1,544킬로와트 해양사고관련자A(주) J 직 명선장대표자 면허의 종류4급항해사 사고일시2004년 6월 22일 14시 40분 사고장소북위 36도 09분 30초.동경 130도 54분 07초(포항시 호미곶 등대로부터 086도, 약 65마일 해상)</span> 유성1호는 총톤수 943톤, 디젤기관 1,544킬로와트 1대를 장치한 길이 70.01미터, 너비 12.00미터, 깊이 5.55미터인 울산광역시 선적의 강조 폐기물운반선으로, 1980년 9월에 일본 M에서 건조ㆍ진수 되었으며 N 울산지부로부터 2005년 11월 24일까지 유효한 선박검사증서를 교부받은 바 있으며 항행구역이 근해구역으로 제한되어 있다.이 선박의 일반구조는 단층갑판의 상갑판하 선수로부터 선수창(FPT), 제1번～제5번 화물창이 좌.우현으로 나뉘어져 있고 제5번창 뒤에 화물펌프실, 기관실, 선미창(APT) 순으로 구획되어 있고 기관실 상부에 선원실과 조타실이 위치하는 선미선교형으로 되어 있다.이 선박의 통풍구조는 상갑판에 각 화물창마다 직경 760밀리미터의 화물창구(Hatch cover)와 직경 400밀리미터의 보조창구(Access hatch)가 동일한 크기로 설치되어 있으며 각 창구에는 덮개(Cover)가 달려 있다.

화물창에는 고정식 강제통풍장치가 설치되어 있지 아니하고 전 화물창의 보조창구에 환기용으로 직경 140밀리미터인 파이프가 연결되어 있는데 이 파이프의 선수측 끝부분에 설치된 한개의 브레져발브(Breather valve/진공.압축방지 환기발브)를 통해 환기가 되도록 되어 있으나, 이 발브는 고착되어 오래전부터 사용이 중지된 상태이다.이동식 송풍기로는 매 분당 61.00입방미터의 송풍량을 가진 방폭형 통풍기가 1대 선적되어 있으나 잘 사용하지 않고 있어, 실질적인 통풍은 화물창구와 보조창구의 덮개를 개방하여 자연 환기를 하고 있는 실정이다.이 선박의 소유자인 해양사고관련자 (주)J(이하 “선박소유자”라 한다)는 해상교통안전법의 규정에 따라 “선박의 안전운항.해양환경보호.안전한 작업환경 제공”을 안전관리목표로 삼고, 국제안전관리체제(ISM Code)에 따른 안전관리체제를 시행.유지하기 위하여 안전관리인증심사기관인 울산지방해양수산청으로부터 2008년 6월 10까지 유효한 안전관리적합증서를, 선박은 2008년 6월 23일까지 유효한 선박안전관리증서를 교부받았다.이 선박소유자는 상기 목표를 달성하기 위하여 안전관리매뉴얼에 따라 해양팀장을 안전관리책임자(D.P)로 지정하여 선박의 안전관리활동에 대한 책임과 권한을 부여하고 있다.

특히, 밀폐/제한구역에서의 안전관리를 위하여 안전관리매뉴얼 제11장에 “산소결핍과 유독성가스에 대한 관리”를 명시하고 이에 대한 지도.감독을 하도록 하고 있다.이 선박은 울산지역에서 발생한 고형폐기물을 울산항 (주)J 소유의 저장조에 모아서 해수를 섞어 액상폐기물로 변형한 후 선박에 적재하여 울산항으로부터 약 90마일 떨어진 동해병해역에서 화물을 수중 약 60센티미터 이하로 배출하며, 화물을 배출하고 다시 울산항으로 귀항하는 형태로, 월평균 18내지 19항차를 운항하고 있다.이 선박의 화물창 세정방법은 선박이 지정해역에 도착하면 선속을 약 7내지 8노트로 유지하고 지그재그(Zig-zag)식으로 항해하면서 제2번 좌

■우현화물창의 화물을 동시에 배출을 시작하여 배출을 마치면 제3, 5, 4번의 좌.우현 화물창 순으로 배출한다.화물잔량이 화물창 바닥에서 약 40센티미터 정도 남은 시점부터는 배출이 잘 안되는 고형화된 화물잔유물(Residues)을 배출하기 위하여 갑판위에서, 때로는 사람이 화물창안에 들어가서 직경 40밀리미터, 압력 3-6kg/㎠으로 분사되는 해수호스를 이용하여 화물에다 분사하기도 하고 화물창벽을 씻어내면서 화물을 희석하여 완전히 배출하고 있다.

이러한 화물창 세정작업은 월 약 2회 정도로 하고 있다.화물창 세정작업시의 인적구성은 좌현측화물창은 1등항해사와 갑판원, 우현측화물창은 2등항해사와 갑판장이 한조가 되어 작업을 하여 왔으며 화물창으로 선원이 들어갈 때에는 대개 갑판원과 갑판장이 해수호스를 가지고 화물창으로 들어가고 갑판에 남은 1등항해사와 2등항해사는 펌프실의 화물배출용 선외발브와 갑판위에서 해수발브를 열어주고 잠그면서 화물창안의 작업진행상황을 지켜보며 해당 화물창의 배출과 세정이 완료되면 다음 화물창으로 옮기는 식으로 배출을 진행하고 있다.이 선박의 안전관리매뉴얼 제10장에 따르면 화물창 세정작업을 위하여 사람이 화물창에 진입할 때에는 화물창내의 유독가스가 에어벤트를 통하여 환기되게 하거나 화물창 덮개(Hatch cover/일명 Manhole cover)를 열고 이동식 팬을 사용하여 화물창내 공기를 강제순환시킨 후 적정한 산소가 존재하는지를 알 수 있는 산소농도측정과 유해한 가스 존재여부에 대한 가스측정을 시행하여 이상 유무를 확인한 후 들어가도록 되어 있다.또한, 확인하는 절차로서 단계별 점검항목이 기재된 출입절차 점검리스트(List)를 책임사관(1등항해사)이 점검하여 작성.서명하고 선장이 최종적으로 확인.서명 후 세정작업을 실시 하도록 되어 있다.그러나 실제적으로는 점검리스트를 형식적으로 작성하고, 전회에 무사히 작업을 수행하였다는 막연한 생각과 냄새가 심하게 나지 않으면 이상이 없는 것으로 알고 확인 없이 화물창에 진입하고 있다.

또한 점검리스트엔 가연성 및 유해가스의 유무도 확인하도록 되어 있으나 실제로 선내에는 가연성 및 유해가스 측정기도 없으면서 점검리스트엔 측정하고 있다는 식으로 운영하고 있는 실정이다.이러한 상황 하에서 이 선박은 울산 장생포항 (주)J 전용부두에서 2004년 6월 20일 09시 00분부터 액상폐기물 1,780톤(폐수처리오니 445.090톤, 축산폐수 17.910톤, 하수처리오니 143.820톤, 정수장오니 89.780톤, 혼합용 해수1,083.400톤)의 적재를 시작하여 같은 날 11시 40분에 적재를 마치고 평상시와 같이 바로 출항 하고자 하였으나, 제6호 태풍(DIANMU)을 피하기 위하여 각 화물창의 덮개를 닫은 상태에서 출항을 연기하고 약 43시간을 장생포항에 대기하고 있었다.이후 같은 달 22일 06시 20분경 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다)를 포함하여 선원 9명이 승선하고 장생포항을 출항하여 진침로 약 075도 선속 약 10내지 11노트의 속력으로 항해하여 같은 날 14시 05분경 동해병해역에 도착하였다.배출 예정지에 도착 후인 같은 날 14시 05분경 선장 A는 전선원배치신호벨Stand-by bell)을 울려 선원들에게 양하지 도착을 알렸다.

선장 A는 화물배출작업 및 화물창 세정과 관련한 안전관리매뉴얼에 따른 밀폐/제한구역에서의 출입절차 점검리스트에 의한 제반 안전수칙 준수에 대한 이행여부를 책임사관에게 지시 및 확인하지 아니한 채 혼자 선교에서 선박을 약 7내지 9노트의 속력으로, 침로는 지그재그(Zig-zag)식으로 항해하며 항해당직을 수행하고 있었다.갑판에 나온 선원들은 1등항해사 고(故)C의 지휘하에 이전에 하던 방식대로 1등항해사 C와 갑판수 고(故)D가 좌현화물창을, 2등항해사 E와 갑판장 F가 우현화물창을 배출하도록 배치되어 같은 시 10분경 화물을 배출하기 시작하였다.그리고 강제통풍기를 설치하여 환기를 시키지 아니하고 2번 좌

■우현 화물창의 폐기물을 배출하던 중 화물창의 산소농도 및 유해가스 측정을 하지 아니한 채 갑판수 D가 2번 좌현화물창을 세정하기 위하여 화물창안으로 들어갔다한편, “D가 내려가면 해수발브를 열어주라”는 1등항해사 C의 명령을 받은 갑판장 F는 세정용 해수발브를 열고 나서 2번화물창을 내려다 보니 화물창 안으로 내려간 D가 “해수발브를 잠그라”고 소리쳐서 해수발브를 잠그고 2번 화물창쪽으로 되돌아온 같은 날 14시 40분경 포항시 호미곶등대로부터 086도 방향 약 65마일 거리인 북위 36도 09분 30초ㆍ동경130도 54분 07초 해상에서 화물창 덮개를 통해 D가 화물창내의 사다리를 잡고 올라오다 떨어지는 것을 발견하고는 사고를 직감하고 2번 화물창 쪽으로 오고 있는 1등항해사 C를 향해 “갑판수 D가 2번 좌현화물창의 계단을 올라오다 떨어졌다” 라고 소리쳐 알려주면서 구명줄과 방독면을 가지러 선미 펌프실쪽으로 뛰어갔다.그 사이 1등항해사 C는 갑판수 D를 구조하기 위해 공기호흡기나 안전장구를 착용하지 않고 가스마스크만 착용한 채 2번 화물창으로 바로 들어갔고, 이때 선장 A는 선교에서 갑판장 F의 고함소리를 듣는 순간 사고를 직감하고 같은 날 14시 40분경 비상벨을 울리며 화물펌프와 주기관을 정지하고 갑판으로 내려갔다.이후, 화물창에 내려가 갑판수 D를 구조하던 1등항해사 C도 쓰러진 것을 발견한 선장 A는 방독면을 착용하고 구명줄을 가지고 화물창에 내려가 먼저 1등항해사 C를 구명줄에 묶어서 갑판에서 선원들이 당겨서 구조하게 한뒤 갑판에 올라오자마자 쓰러져 버렸다.이어 조리장 G는 자장식호흡기를 착용하고 구명줄을 가지고 화물창 바닥으로 내려가 갑판수 D를 줄로 묶어 위에서 당기게 하여 갑판위로 끌어 올렸다.

그런데 구조되어 갑판에 올라온 1등항해사 C는 선원들이 실시한 인공호흡중에 아프다고 말할 정도의 의식이 있었으나 갑판수 D는 의식이 없는 상태였다.구조작업 중이던 같은 날 15시 05분경 선장 A의 명령에 의하여 2등항해사 E가 포항해양경찰서에 구조요청을 하였으며 같은 날 15시 10분경 선장 A는 구조요청을 재차 계속하면서 선박을 포항항을 향해 전속으로 항행을 하였다.항행 중 중간에서 구조요청을 들은 어업지도선 무궁화 2호의 중계로 포항해양경찰서의 헬기가 출동하여 같은 날 17시 10분경 헬기로 1등항해사 C와 갑판수 D를 탑승시켜서 같은 시 52분경 포항소재 성모병원 응급실로 이송하였으나 모두 산소결핍으로 인한 질식사로 사망하였다.사고당시 날씨는 맑은 하늘에 남서풍이 초속 10～12미터로 불고 파고는 1.5미터 정도였고 시정은 양호하였다.1등항해사 C와 갑판수 D를 헬기로 후송 시키고 이 선박은 다시 양하지로 항해하여 남은 화물을 배출하고 다음날 07시 30분경 울산 장생포항으로 입항하였다.한편, 선박소유자는 선박이 폐기물을 적재 후 평상시와 같이 즉시 출항하지 않고 태풍 피항차 항내에 43시간을 정박 하는 동안 방선하여 화물창 세정을 할 경우에는 밀폐된 화물창의 덮개를 열어 환기시키거나 유독가스 발생여부 등에 대하여 확인하도록 지시하지 아니한 채 장기 정박 후 선박을 출항하게 하였다.또한 안전관리책임자가 선박의 안전관리를 위하여 인증된 안전관리매뉴얼에 따른 “밀폐/제한구역 출입시의 점검절차에 따른 산소농도, 가연성ㆍ유해가스측정 시행 등의 안전관리”에 관한 내용을 선장을 비롯한 선원들에게 체계적으로 지도ㆍ교육을 하지 아니하였고, 안전장비에 대한 사용방법도 교육하지 아니하였다.

2. 증 거가. 증거제목(1) 포항해양경찰서의 해난발생통보서 및 상황보고서 각 사본(2) 울산지방해양수산청의 해양사고통보서(3) 선장 A와 갑판장 F 양인에 대한 조사관 질문조서(4) (주)J 안전관리책임자 H에 대한 조사관 질문조서(5) 해상화물운송사업 등록증 사본(6) 안전관리적합증서 및 선박안전관리증서 각 사본(7) 안전관리매뉴얼 사본(8) 이동식 환풍기, 공기호흡기, 방독면, 가스마스크, 산소검지기 사진 각 1매(9) 항해

■기관일지, 폐기물처리기록부 각 사본(10) 선박국적증서, 선박검사증서 및 해양폐기물등록증 각 사본(11) 선원명부 사본(12) 육상 고상폐기물 수납확인증 사본(13) 유성 1호의 선박전경 사진 2매, 선박의 갑판위 전경 사진 10매,(14) 울산광역시 소재 K병원 작성의 시체검안서 사본(15) 사건 현장의 항행일지 및 GPS 플러타의 기록지 각 사본(16) 선박 일반배치

■하유관

■중앙단면 도면 각 사본(17) 가스마스크, 방독면, 자장식호흡기의 제원 및 사용설명서 각 사본(18) 가스방독면착용 사진 2매, 브레져 발브 사진 1매(19) 2등항해사 E에 대한 진술조서 사본(울산해양경찰서)(20) 갑판장 F에 대한 진술조서 사본(울산해양경찰서)(21) 선장 A와 안전관리자 H에 대한 각인의 심판조서(22) 수명 심판관의 현장 검사조서나. 증거설명(1) 사고일시 및 장소는 유성1호의 항해일지와 GPS 플러타의 기록지 및 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 등을 종합하여 일시는 2004년 6월 22일 14시 40분, 장소는 북위 36도 09분 30초.동경 130도 54분 07초 해상을 인정함(2) 이 선박의 소유자와 항행구역, 선박의 제원, 구조, 화물창구

■보조창구의 구조 및 규격에 대한 사실은 선박국적증서, 선박검사증서, 선박의 일반배치도, 하유관 도면 각 사본의 기재에 의하여(3) 이 선박이 안전관리체제를 시행ㆍ유지하여야 하는 사실은 안전관리적합증서와 선박안전관리증서 사본의 기재에 의하여(4) 이 선박의 운항형태와 화물의 종류, 운송 및 처리방법에 대한 사실은 페기물해양배출등록증 사본의 기재 및 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(5) 선박이 화물적재 후 바로 출항을 하지 않고 태풍을 피하기 위하여 43시간 동안 장생포항에 정박대기후 동해병해역으로 선속 약 10내지 11노트의 속력으로 항행 한 사실은 유성1호의 항해일지 사본과 GPS 플러타의 기록지 사본의 기재 및 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(6) 갑판수 D가 2번 좌현화물창의 세정작업을 하게 된 사실은 선장 A와 갑판장 F 양인에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(7) 선박이 사고현장에 도착하여 화물창 세정작업차 진입시는 안전관리매뉴얼에 따른 화물창의 산소농도 및 유해가스를 측정 후 진입해야 하나 이를 시행하지 않고 진입한 사실은 안전관리매뉴얼의 기재사항과, 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 “ 1등항해사 C가 화물창 안으로 사람이 들어가기 전에 미리 산소농도 측정기로 산소를 측정한 후에 들어가야 하는데 이를 이행하지 않고 막연히 가스마스크만 착용하고 들어간 것”이라는 진술기재와, 갑판장 F에 대한 조사관 질문조서 중 “1항사가......하는데 산소농도를 측정하지 않고 평소와 같이 아무이상이 없겠지 하고 내려가서.....”라는 진술기재와, 선장 A에 대한 심판조서 중 “체크리스트를 가지고 다니면서 확인하지 않고, 실제로는 작업후에 1항사가 컴퓨터로 대충 작성하고 있지요?” 라는 질문에 “예”라는 진술기재와 “이번에는 체크리스트도 만들지 않았고, 화물창 세정작업을 하겠다는 보고도 없었습니다” 라는 진술기재를 종합하여(8) 세정작업 중 갑판수 D가 화물창 안에서 쓰러진 사실은 갑판장 F에 대한 조사관 질문조서 중 “갑판수 D가 사다리를 잡고 올라오는 것을 발견했으나 잠시 올라오다 밑으로 떨어져 직감적으로.....”라는 진술기재에 의하여(9) 1등항해사 C가 공기호흡기 등 안전장구를 착용하지 않고 2번 화물창으로 내려가서 갑판수 D를 구조하려다가 쓰러진 사실은 해양사고관련자 A와 갑판장 F 양인에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 “1항사가 들어갈 때는 보지 못했으나 화물창 밖으로 꺼내보니 마스크 등 아무것 도 착용하지 않았습니다”라는 등 진술기재에 의하여(10) 선장 A가 사고를 인지하고 같은 날 14시 40분경 화물펌프와 주기관을 정지한 사실은 이 사람에 대한 조사관 진술 조서중 “갑판장이 좌현 2번탱크안에 사람이 쓰러졌다 라고 소리칠때 사고를 처음 알게 되었습니다” 와 “조타실에서 카고펌프를 정지한 다음 바로 주기관을 정지한후 갑판으로 내려가”라는 진술기재와 GPS 플러타의 기록지 사본을 종합하여(11) 선장 A가 2번 화물창에 내려가서 가스에 질식되어 쓰러진 1등항해사 C를 구조한 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 “구명줄을 저의 허리에 묶고 제가 같은 구명줄을 가지고 직접 화물창으로 내려가서 1항사 C의 허리에 그 줄을 묶은 후에 갑판위 선원들이 끌어 올릴 때”라는 진술기재에 의하여(12) 선장 A가 구조작업 후 갑판에 쓰러진 사실은 이 사람과 갑판장 F에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(13) 화물창으로부터 갑판수 D를 갑판위로 구조한 사실은 선장 A와 갑판장 F 양인에 대한 조사관 질문조서 중 “ 조리장 G가 자장식산소호흡기를 착용하고 화물창으로 내려가 D의 허리에 묶어 갑판위로 끌어 올렸습니다”라는 진술기재에 의하여(14) 1등항해사 C와 갑판수 D를 갑판위로 구조 후 1등항해사는 의식이 있었고 D는 의식이 없었던 사실은 갑판장 F에 대한 조사관 질문조서 중 “인공호흡을 시켜서 그 당시 아프다고 말도 하였으며”와 “선원들이 계속 호흡을 시켰으나 숨을 쉬지 않았습니다”라는 진술기재에 의하여(15) 2등항해사 E가 구조요청을 한 사실과 구조요청을 받은 헬기에 의하여 1등항해사 C와 갑판수 D가 같은 날 17시 10분경 경북 포항시 소재 성모병원으로 이송된 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 포항해양경찰서의 긴급환자 후송완료에 대한 상황보고서와 유성1호 항해일지 사본의 기재내용을 종합하여(16) 1등항해사 C와 갑판수 D 모두 산소결핍으로 사망한 사실은 울산광역시 남구 신정동 소재 K병원의 시체검안서 사본의 사망원인 기재내용 중 1등항해사 C의 “선행사인:질식, 직접사인:심폐기능정지”와 갑판수 D의 “선행사인:질식, 추락, 직접사인:심폐기능정지”라는 기재에 의하여(17) 사고당시의 기상상태는 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(18) 이 선박의 소유자 (주)J가 항내에서 43시간을 정박하는 동안 방선하여 화물창 환기, 유독가스 발생여부 확인을 하지 않은 사실은 (주)J의 안전관리자 H에 대한 조사관의 질문조서와 심판조서 및 수명심판관의 현장 검사조서 중 “매뉴얼에 선원이 홀드 안으로 진입시.....산소검지기 21%이상.....이상유무를.....기입하도록 하고 있는데.....사고항차와 그 전 항차에 실시한 기록이 있나요?” 라는 질문에 “없습니다”와 “회사측에서는 당연히 하는 것으로 알고 있었는데 사고가 나고 보니 전혀 되지 않은 것을 알게 되었습니다”와 “태풍이 접근함에 따라 출항하지 못하고 2일동안.....화물창을 닫은 상태에서 선체동요와 해수온도에 영향.....화물창내의 산소가 부족하게 된 것”이라는 진술기재 등을 종합하여(19) 선박소유자 (주)J가 점검절차에 따른 산소농도 측정 등 안전관리에 대하여 선원들에게 체계적인 지도

■교육을 하지 않은 것과 안전장비에 대한 사용방법을 교육 시키지 아니한 사실은 (주)J의 안전관리자 H에 대한 조사관 질문조서 중 “증서를 교부받은 후부터 사고시 까지 산소농도 측정한 기록이 있습니까?” 라는 질문에 “1항사가 승선한 2003년 12월 1일 이전에는 기록이 있으나 그 이후에는 없습니다” 라는 진술기재와 심판조서 중 “ISM매뉴얼에 따라 가스농도를 측정하고 기록하도록 되어있는데 절차서대로 시행하고 있는지 확인한 적이 있습니까?” 라는 질문에 “초창기에는 1～2번 확인하였으나 그 이후에는 확인하지 않았다”라는 진술기재와 수명심판관의 현장 검사조서 등을 종합하여 이를 각각 인정한다.

3. 원 인이 선원사망사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 “가”목에 해당된다.

가. 사고원인에 대한 고찰(1) 산소결핍이 인체에 미치는 영향(가) 산소 결핍증의 증상인체 중 뇌세포는 산소 결핍에 가장 민감한 반응을 나타내며, 어떠한 이유로 공기중의 산소 농도가 16% 이하로 적어지면 먼저 뇌기능이 저하됨으로써 인체는 정상적인 상태를 유지할 수 없게 된다. 일단 저산소 공기를 호흡하게 되면 폐의 산소 취급량이 감소되기 때문에 더 많은 산소를 흡입하기 위해 호흡심도 및 호흡횟수가 증가되며, 산소 결합 불충분으로 인해 산소 함량이 낮아진 혈액을 단위 시간내에 보다 많이 순환시키기 위해 맥박수도 증가하게 된다.산소 결핍상태가 계속적으로 진행되면, 인체는 이에 대한 적응능력을 상실하여 여러 가지 증상이 나타나게 되는데, 이와 같은 산소 결핍과 인체에 미치는 영향은 다음 표와 같다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641137"></img><span style="display:none;">산소농도(%)산소분압(mmHg)동맥혈중산소분압동맥혈중산소포하(%)증 상16 - 12120 - 9060 - 4589 - 85맥박 및 호흡수 증가, 두통, 정신집중등, 미세 근육작업 어려움14 - 9150 - 6055 - 4087 - 74판단력 둔화, 고성방가하는 발양상태, 정 신상태 불안정, 자상불감, 기억상실, 체온 상승, 입술은 흙색 눈은 암갈색으로 변화10 - 670 - 4540 - 2074 - 33의식불명, 중추신경장애경련, Zyanose현상10 - 6의 지속 또는 그 이하45 이하20 이하33 이하혼수→호흡둔화→호흡정지 후 6-8분 경과 하면 심장정지</span> 〈표〉산소결핍에 대한 인체상의 증상(주) Zyanose 현상 : 손톱, 입술 등 사지의 말단 부분에 피가 맺혀 검푸르게 보이는(혈액중 산소결핍증) 증세산소 결핍에 대한 인체의 반응은 개인차에 따라 다르나, 일반적으로 산소농도 14-9%의 공기를 흡입한 경우 순간적으로 현기증을 일으키고 추락에 의해 사망까지 하는 위험성이 있으며, 6-8%의 농도에 4-5분간 순간 노출되면 인공호흡, 강심제 등에 의해 회복되지만 6분경과 시는 50%가 사망하게 된다.특히 산소 농도 6% 이하의 공기 흡입시는 단 1회 호흡으로 전신이 탈력(脫力)하고 실신하게 된다.(나) 산소 결핍의 후유증산소 결핍으로 인한 호흡 정지 후 신속히 인공호흡 등에 의한 산소공급을 개시하지 않을 경우는 뇌세포의 괴사로 정신 신경계에 후유증이 남을 수 있으며 사지의 마비, 근육경색, 운동장애, 성욕감퇴, 두통, 현기증, 시야협착, 알콜내성의 감퇴 등 각종 증상이 나타날 수 있다.중증인 경우는 성격이상, 기억상실, 실명 등의 중상이 남아 정상적인 사회활동에 어려움을 초래할 수 도 있다.

뿐만 아니라 호흡정지에서 심장정지로 진전된 경우에는 심장 맛사지 및 인공호흡 등의 방법으로 다행히 생명을 지탱할 수 있더라도 소화나 배설만이 가능한 식물인간 상태로 된다.호흡정지로 인한 뇌세포의 괴사를 줄이기 위해서는 호흡정지 기간을 가능한 한 짧게 하는 것이 무엇보다 중요하며, 산소결핍 환자 발견에서 인공호흡을 개시하기까지의 시간이 길어질수록 소생의 기회를 잃게 됨을 명심하여야 한다.(다) 선내에서 발생하는 산소 결핍의 원인선내에서 발생하는 산소 결핍현상의 원인은 여러 가지가 있으나 주로 “산소의 흡수로 인한 경우”는 다음과 같다.1) 산화작용으로 인한 산소 결핍물질의 산화작용 과정에서는 필연적으로 산소가 소모되고 이산화탄소를 배출하게 된다.

따라서 밀폐구역내 산화작용을 일으키는 물질(액상폐기물, 고철, 철재류, 유화광, 철광석, 석탄, 아탄 등)을 선적할 경우 신선한 공기가 계속적으로 공급되지 않는 한 당해 구역 내에 산소 결핍 현상을 일으키게 된다. 또한 선체에서 발생하는 녹(Rust Scale)도 산소를 흡수하는 바, 화물창, 2중저화물창, 코퍼댐, 체인격납고, 발라스트창 등의 발한 현상과 고열 및 해수의 빈번한 주

■배수 등으로 녹이 대량으로 발생되는 폐쇄장소는 산소 결핍현상이 발생한다고 간주하여야 한다.2) 화물의 부패 현상으로 인한 산소 결핍폐기물을 환기가 되지 않은 상태하에서 저장 또는 운송시 유기물질 등의 발효, 수분을 함유한 식물류(곡류, 목재 등)를 고온 다습한 상태에서 장기간 운송할 경우 일종의 산화작용인 부패 현상이 일어나 산소 결핍 상태를 초래할 수 있다.

(2) 화물창의 통풍 방법과 실제 이행상태(가) 밀폐구역 통풍(Ventilation)방법1) 통풍은 밀폐구역 진입을 허가하기 전에 반드시 시행하여야 하며 진입해 있는 전 기간을 통하여 계속적으로 시행해야 한다. 그러나 진입 전에 제반 산소, 가스등을 측정할 동안에는 통풍이 정확한 측정을 방해할 수 있으므로 중단해야 한다.2) 만약, 기구를 사용한 강제통풍을 시행할 경우에는 진입 전에 밀폐구역내 공기를 적어도 4번 이상 신환 시키도록 해야 하며, 자연 통풍만으로 통풍이 가능한 구역에 자연 통풍으로 통풍을 시행할 경우에는 적어도 24시간 이상 통풍시켜야 한다.3) 2중저 화물창과 같은 공간을 완전히 통풍시키는 가장 효과적인 방법은 깨끗한 해수를 가득 채웠다가 배출시켜서 신선한 공기가 에어벤트를 통해 유입되도록 하는 것이다.(나) 실제 통풍 이행상태1) 화물 배출작업이 진행 중인 이 선박의 2번 화물창은 평상시와 다르게 액상폐기물 선적 후 약 43시간동안 정박을 하였고, 츨항 후 약 8시간을 항해하여 배출할 때 까지 폐기물로부터 유해가스가 발생하고 산소 결핍현상이 나타날 수 있는 상태인데도 화물창덮개(Hatch cover)를 열고 자연통풍 또는 이동식 환풍기를 통한 강제통풍을 시키지 아니하였으며2) 공기 출입을 자동으로 하게하는 브레져발브(Breather valve/진공.압축방지 환기발브)의 작동에 의하여 환기가 되도록 되어 있으나 선원들은 이 발브의 용도를 모르고 있는데다 고장이 나서 화물창의 자연환기는 전혀 되지 않은 상태였다.

(3) 밀폐구역 진입절차(가) 진입전 밀폐구역내 공기측정1) 밀폐구역내의 공기 상태를 측정하여 충분한 산소가 있고, 탄화수소 가스 및 기타 유독가스에 대해서 안전하다고 확인되기 전에는 어느 누구도 진입을 허용하여서는 아니된다.2) 적절하게 오차 수정된 산소 측정기로 밀폐구역내의 전 공간에 걸쳐 적정한 표본을 택하여 산소량을 측정하고, 당해 공간의 공기가 용적률 21%의 산소를 함유하고 있음을 확인해야 한다.(나) 진입절차선박에서 밀폐된 구역에 진입하여 작업을 할 때 산소결핍에 의한 사고를 방지하기 위한 절차는 각 회사의 관리 조직에 따라 다를 수도 있겠지만 최소한 아래의 사항을 점검하는 절차는 지켜져야 한다.1) 앞에서 설명한 “선내에서 발생하는 산소 결핍의 원인”을 참조하여 산소결핍이 우려되는 구역은 진입 전에 산소메터(O2 Meter/산소 측정계기)를 사용하여 산소농도를 확인함은 물론 사전에 충분히 환기를 시킨다.2) 산소결핍구역의 충분한 환기를 시행한 후 책임사관이 안전하다고 확인 또는 판단될 때까지는 그 구역에 “진입금지” 표지판을 게시하고 감독자를 배치하여야 한다.3) 충분히 환기된 밀폐구역이라도 그 내부에 사람이 있을 경우 계속적으로 환기를 시켜야 한다.4) 밀폐구역 내에서 작업할 시는 감시자를 배치하고 만일에 대비하여 호흡구 등 구조 장비를 준비해야 한다.5) 만일 폐쇄구역 내에서 의식불명으로 쓰러진 경우 절대로 방독면을 사용하지 말고 꼭 호흡구를 사용하여 구조해야 하며, 일각을 다투어 산소를 공급해주어야 한다.

(4) 안전수칙 준수 및 교육

■훈련 이행상태(가) 밀폐 되었던 2번 좌현화물창 진입 전에 산소농도 및 유독가스 존재 유무를 정확한 측정계기에 의하여 확인하지 아니하고, 적절한 호흡구를 착용하지 아니한 채 산소가 부족한 화물창에 냄새 여부만 확인하고 진입하는 등 안전수칙을 준수하지 아니 하였다.(나) 선원들이 평소 산소결핍이나 유독가스로 인한 사고에 대비해 사고자 구조방법, 보호장구 사용법 등에 관한 교육과 훈련을 정상적으로 받지 못한 관계로 쓰러진 선원을 구조하기 위해 구조자가 적절한 보호장구를 착용하지 아니한 채 창 내로 급히 진입하여 결국 구조자도 질식 하였고, 구조 후 의식이 있었음에도 사고자에 대한 인공호흡과 산소공급 등 응급소생조치를 신속하게 하여 주지 못하였다.(다) 만일 사전에 철저한 교육과 훈련이 이루어 졌다면 선원을 구조하려 하였던 1등항해사 C는 더 침착하고 안전하게 구조작업을 실시하여 선원을 구조할 수 있었을 뿐만 아니라 자신의 생명도 지킬 수 있었을 것이다.

(5) 안전관리 유지 및 지도

■감독 소홀이러한 결과를 초래한 배경에는 선내안전관리가 안전관리매뉴얼에 규정되어 있음에도 육상 및 선내에서의 교육

■훈련이 제대로 이루어지지 아니하여, 선장을 비롯한 선원들이 관련 매뉴얼을 이해하지 못 하였다.또 선원들이 안전수칙 준수이행에 관하여 습관화 되어있지 아니하여 안전관리 체제가 유지되지 아니하였을 뿐만 아니라 안전관리자가 수시로 방선하였음에도 불구하고 선원들의 안전관리 실태를 파악 하지 아니하는 등 지도

■감독을 제대로 이행하지 아니 하여 선내안전관리에 대한 부적절한 이행이 개선되고 있지 아니하였다.

나. 사고발생원인유성1호는 액상 폐기물이 화물창에 적재된 후 평상시와 같이 바로 출항하지 아니하고 화물창덮개와 에어벤트(air vent)가 닫힌 채로 장기정박 후 항해하는 동안 폐기물에 함유된 유기물의 부패로 인하여 혐기성(嫌氣性)

■유독가스 발생 및 산소결핍(酸素缺乏)현상이 화물창 내에 증가 하고 있었다.그러나 안전관리매뉴얼의 안전절차에 따라 화물창을 환기하고 산소

■유해가스 농도를 측정

■확인 후 호흡기를 착용하고 화물창 안으로 들어가야 하는 안전수칙을 이행하지 아니한 채, 창 내로 진입하여 작업 중이던 갑판수 D가 산소결핍으로 쓰러졌다.사고 후 화물창 밖에 감시자와 안전장비가 배치되지 아니하여 신속한 구조가 안 되었고, 1등항해사 C도 사고에 대비한 철저한 교육

■훈련이 부족하여 산소결핍이 된 장소에 사용하여서는 아니되는 갑판수 D가 착용한 것과 동일한 가스마스크만을 착용하고 구조차 창 내로 급히 진입하여 산소결핍으로 쓰러졌고, 밖으로 구조 된 후에 신속한 산소공급 및 응급소생조치가 이행되지 아니하였다.따라서 이 선원사망사건은 산소가 부족한 화물창을 환기시키거나 산소농도를 확인하지 아니하고 적절한 보호장구를 착용하지 않는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 창 내로 진입하여 산소결핍으로 질식되어 발생한 것이나, 선내 안전관리체제가 유지되지 아니한 것과 선박소유자의 지도.감독 소홀도 그 일인이 된다.

4. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 유성1호 선장으로서 선박과 선원의 안전을 책임지고 지휘·감독하는 사람으로서 선원들에게 평상시 안전관리매뉴얼에 따른 안전교육ㆍ훈련 등을 철저히 시키지 아니하고, 선원들이 환기가 되지 않은 밀폐된 화물창에 진입하여 세정작업을 할 때 안전수칙을 준수하지 아니하고 있음에도 이를 시정하게 하거나 지도

■감독을 소홀히 하여 이 사고를 발생시킨 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.선장 A의 이러한 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급항해사 업무를 1월 정지한다.

나. 해양사고관련자 (주)J(주)J는 폐기물운반선 유성1호 선박소유자로서 운항 중 밀폐된 구역 및 화물창에 진입시 안전관리매뉴얼에 따른 안전수칙을 이행하도록 지도

■감독을 철저히 하여야 하나 이를 소홀히 하여 선원사망사고가 발생케 한 행위는 과실이다.(주)J의 이러한 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다.

5. 사고방지교훈가. 절차서에 따른 안전수칙 철저 이행밀폐/제한구역 진입시의 환기 및 산소농도 측정 등 과 같은 안전수칙이 필히 지켜지도록 하여야 하고 책임자들은 이에 대하여 수시로 확인

■감독을 해야 할 것이다.

나. 안전교육 및 훈련 철저안전관리매뉴얼에 대한 충분한 이해와 사고예방을 위한 인명구조, 보호장구의 용도 및 사용법 등에 대해 습관화 되도록 교육과 훈련에 철저를 기하여야 할 것이다.

다. 선원들의 안전의식 함양선박소유자와 선원들은 사고가 발생하지 않는다고 하는 안일한 생각과 안전 불감증이 없도록 안전에 대하여 정기적으로 교육하고 현장방문 등을 통하여 경각심과 안전의식이 함양 될 수 있도록 하여야 할 것이다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 산소가 부족한 화물창을 환기시키거나 산소농도를 확인하지 아니하고 적절한 보호장구를 착용하지 않는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 창 내로 진입하여 산소결핍으로 질식되어 발생한 것이나, 선내 안전관리체제가 유지되지 아니한 것과 선박소유자의 지도.감독 소홀도 그 일인이 된다.해양사고관련자 A의 4급항해사 업무를 1월 정지한다.해양사고관련자 (주)J에 대하여 시정을 권고한다.

《시정권고서》동해심 재결서 제2004-025호폐기물운반선 유성1호 선원사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641129"></img><span style="display:none;">해양사고관련자주식회사 J 위 대표자 B울산광역시 남구 용잠동 </span> 귀하는 폐기물 운반선 유성1호의 소유자로 안전관리를 소홀히 함으로써 2004년 6월 22일 14시 40분경 동해병해역 해상에서 유성1호의 1등항해사 C와 갑판수 D가 화물창 세정작업 중 산소결핍으로 인해 사망하는 사고가 발생 하였습니다.이러한 인명사상사고는 화물창의 세정작업 전에 화물창내를 환기시키고 산소농도측정 및 유해가스 존재 여부를 측정하는 등의 안전관리수칙이 준수되지 않았고 안전관리매뉴얼에 대한 육상에서의 교육 부족으로 발생하였으며, 사고의 재발방지를 위하여

■안전관리매뉴얼을 교육시켜 이에 따른 안전수칙 등의 철저한 이행이 되도록 유도하고

■점검리스트에 기재하도록 되어있는 가연성 및 유해가스의 측정기가 선박에 비치되지 않은 관계로 이 측정기들을 공급하고 ③고착된 브레져발브(Breather valve/진공.압축방지 환기발브)의 수리와 ④안전관리매뉴얼에 산소농도

■유해가스측정위치, 측정기 사용방법, 화물창의 환기방법, 안전장비 사용법에 대한 기술의 추가가 필요하다고 판단 됩니다.따라서 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2004년 12월 8일동해지방해양안전심판원심판장 심판관

□

□

□《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641131"></img><span style="display:none;">재결번호동해심 재결서 제2004-025호(2004. 12. 8)심판부심판장

□

□

□심판관 △△△주심심판관

○

○

○ 사 건 명폐기물운반선 유성1호 선원사망사건해양사고관 련 자A(유성1호 선장, 4급항해사)B(선박소유자)사건개요총톤수 943톤의 강조 폐기물운반선인 유성1호가 선원 9명이 승선하고 2004년 6월 22일 06시 20분경 울산항을 출항한 후 같은 날 14시 00분경 동해병해역에 도착하여 화물배출 및 화물창 세정작업 중 같은 날 14시 40분경 포항시 호미곶등대로부터 086도, 약 65마일 거리인 북위 37도 43분 48초, 동경 129도 53분 48초 해상에서 선원 2명이 화물창 안에서 산소결핍으로 사망한 사건임주 문 이 선원사망사건은 산소가 부족한 화물창을 환기시키거나 산소농도를 확인하지 아니하고 적절한 보호장구를 착용하지 않는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 창 내로 진입하여 산소결핍으로 질식되어 발생한 것이나, 선내 안전관리체제가 유지되지 아니한 것과 선박소유자의 지도

■감독 소홀도 그 일인이 된다.해양사고관련자 A의 4급항해사 업무를 1월 정지한다.해양사고관련자 (주)J에 대하여 시정을 권고한다.판시요지1. 판시사항 이 선원사망사건은 산소가 결핍된 밀폐구역 진입 시 산소농도 측정, 적절한 보호장구 사용 등 안전수칙을 지키지 아니한 것을 주인으로, 선장이 선내안전관리체제를 적절히 이행하지 않은 것과 선박소유자가 지도.감독을 소홀히 한 것을 일인으로 판시함2. 관련법규 해상교통안전법 제10장(선박의 안전관리체제 수립 등)</span> .<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641133"></img><span style="display:none;">교 훈가.

절차서에 따른 안전수칙 철저 이행 밀폐/제한구역 진입시의 산소농도 측정 등 과 같은 안전수칙이 필히 지켜지도록 해야 하고 책임자들은 이에 대하여 수시로 확인

■감독을 해야 할 것이다.

나. 안전교육 및 훈련 철저 안전관리 매뉴얼에 대한 충분한 이해와 사고예방을 위한 인명구조, 보호장구의 용도 및 사용법 등에 대해 습관화 되도록 교육과 훈련에 철저를 기하여야 할 것이다.

다. 선원들의 안전의식 함양 선박소유자와 선원들은 사고가 발생하지 않는다고 하는 안일한 생각과 안전 불감증이 없도록 안전에 대하여 정기적으로 교육하고 현장방문 등을 통하여 경각심과 안전의식이 함양 될 수 있도록 하여야 할 것이다.주 제 어 선원사망, 산소결핍, 유해성 가스, 환기, 산소농도, 화물창 세정,참고사항ISM Code, 안전관리매뉴얼</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.