핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634367"></img><span style="display:none;"> 선 명영진호 선 적 항부산광역시 선박소유자J 총 톤 수1,623.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,713킬로와트 x 1기 해양사고관련자AB 직 명선장1등항해사 면허의 종류2급항해사1급항해사 사고일시2011년 5월 10일 11시 30분경 사고장소북위 34도 06분 00초.동경 126초 37분 00초(전라남도 완도군 소안도 남단 진방위 252도, 2.2마일 해상)</span> 영진호는 총톤수 1,623.00톤(길이 73.25 x 너비 14.00 x 깊이 6.50미터), 출력 1,713킬로와트 디젤기관 1기를 장치한 부산광역시 선적의 강조 탱커선으로 1995년 6월 18일 전라남도 목포시 소재의 일흥조선소에서 건조.진수되었으며 (사)한국선급으로부터 2010년 8월 14부터 2015년 8월 13일까지 유효한 선박검사증서를 교부받고, 최근 2011년 5월 4일 제2종 중간검사를 받아 선박검사증서의 유효성을 유지하고 있는 선박이다.이 선박은 J의 소유로 K에서 안전관리대행업무를 수행하고 있으며 K는 여수지방해양항만청으로부터 2011년 4월 18일 인증심사를 받고 2010년 7월 14일 제3차 중간인증심사를 받아 2012년 5월 3일까지 유효한 안전관리적합증서(DOC, Document of Compliance)를 가지고 있다.영진호 또한 여수지방해양항만청으로부터 2011년 4월 18일 인증심사를 받아 2011년 3월 10일부터 2016년 3월 9일까지 유효한 선박안전관리증서(SMC, Safety Management Certificate)를 가지고 있는 선박이다.이 선박은 소유자 겸 운항사인 J에서 부산지방해양항만청에 해상화물운송사업을 등록하고 국내항을 운항하며 액체석유화학제품을 운송하는 선박으로 2011년 5월경에 외항선박으로 자격을 변경하기 위하여 새로운 안전관리대행업체인 L에 선박안전관리를 위탁하고 선원들의 상당수를 교체하는 등, 외항선박 자격을 취득하기 위해 준비 중이었다.이 선박의 구조는 선미선교형으로, 주요 구조는 상갑판 하부 선수로부터 선수평형수 탱크, 좌.우 1 ~ 4 화물유 탱크, 펌프룸, 기관실 순으로, 기관실 상부에 3층으로 구성된 거주구역과 조타실이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634369"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다.)
및 해양사고관련자 1등항해사 B(이하 “1등항해사 B”라 한다.)를 포함한 선원 11명이 승선한 가운데 대산항 현대석유화학부두에서 이염화에틸렌(E.D.C, Ethyle Dichloride) 약 2,994.8톤을 양하한 후 2011년 5월 9일 07시 10분경 공선으로 출항하여 부산항으로 향하였다.이 선박이 적재하였던 화물 이염화에틸렌(E.D.C, Ethyle Dichloride)은 고인화성의 색깔이 없는 액체이며 클로로포름 향이 나며 인화점은 13℃, 폭발한계는 6.2% ~ 15.9%, 물과 섞이지 아니하며 흡입 및 삼키거나 피부와 접촉하면 유독하므로 취급 시 개인보호장구를 착용하고 밀폐공간에서는 공기 공급식 송기마스크를 착용하여야 하며 화기와 접촉되지 않도록 하여야 한다.이 선박이 부산항으로 항해하던 같은 날 14시 05분부터 16시 10분까지 화물창 세정작업을 하였으며 다음날인 5월 10일 10시 50분경 화물제어실(Cargo Control Room)에서 당일 작업에 대한 협의를 한 후 1등항해사 B, 갑판장a (망)C, 갑판장b D, 갑판장c E 등 4명이 펌프룸 빌지이송작업을 위해 함께 펌프룸에 진입하여 펌프룸 상태를 확인 후 펌프룸에서 나와 1등항해사 B의 빌지이송작업 및 가스프리(Gas Free)작업에 따른 업무분담지시에 따라 각자의 위치로 이동하였다.같은 날 10시 55분경 1등항해사 B와 갑판장b D는 상갑판에서 화물창 가스프리 작업 및 정리작업을 하였으며 같은 날 11시 00분경 갑판장a (망)C과 갑판장c E은 펌프룸에 진입하여 빌지이송을 위한 빌지펌프 설치 및 호스연결 작업을 하였다.빌지펌프 설치 및 호스연결작업을 마치고 빌지 배출을 시작한 같은 날 11시 10분경 갑판장c E는 펌프룸에서 상갑판으로 올라와 빌지 배출상태가 양호함을 확인하였고 펌프룸으로 돌아가 갑판장a (망)C에게 점심식사를 위해 펌프룸에서 나가자고 하였으나 나오지 않자 같은 날 11시 20분경 갑판장c E는 혼자 펌프룸을 나와 식당으로 향하였다.잠시 후 상갑판 상에서 가스프리작업을 지휘하던 1등항해사 B는 펌프룸에서 빌지이송작업을 하는 작업자 상태를 확인하기 위하여 펌프룸 상부에서 하부의 작업자를 소리쳐 불렀으나 대답이 없자 작업자들이 점심식사를 하기 위해 펌프룸에서 나온 것으로 생각하고 자신도 점심식사를 위해 식당으로 이동하였다.1등항해사 B는 식당에서 갑판장c E 혼자 밥을 먹는 것을 발견, 갑판장c E에게 갑판장a (망)C의 행방을 물으니 펌프룸에 혼자 있다는 대답을 갑판장c E에게서 듣고 불길한 예감이 들어 펌프룸으로 가서 갑판장a (망)C를 찾던 2011년 5월 10일 11시 30분경 전남 완도군 소안도 남단으로부터 약 252도방향, 약 2.2마일 떨어진 북위 34도 06분 00초, 동경 126도 37분 00초 해상에서 펌프룸 바닥에 쓰러져 있는 갑판장a (망)C를 발견하였다.1등항해사 B는 즉시 이 사실을 선장 A에게 보고하고 동료 선원들과 갑판장a (망)C를 구조하기 위해 펌프룸 하부로 내려갔으며 화물유 펌프의 스트레이너 커버(Strainer Cover)가 개방되어 가스 냄새가 심하게 나는 가운데 동료 선원들과 갑판장a (망)C를 상갑판으로 구조하였다.같은 날 11시 32분경 선장 A가 완도해양경찰서에 구조요청을 하였으며, 갑판장a (망)C는 상갑판으로 구조되어 약 10여 분이 경과한 시점 의식을 되찾았고, 본인 스스로 걷고 화장실도 가는 등 이상이 없는 것처럼 보였다.같은 날 13시 10분경 선장 A의 구조요청을 받고 도착한 해양경찰 경비정이 영진호에 접현하자 갑판장a (망)C가 스스로 걸어서 해양경찰 경비정에 옮겨 탔으며 같은 날 14시 00분경 완도 소재 대성병원으로 후송되었다.갑판장a (망)C는 완도 소재 대성병원에서 응급조치 후 바로 부산 소재 하나병원으로 이송되었으며, 하나병원 도착까지는 의식이 분명하였고 회복되는 듯하였으나, 다음 날인 5월 11일 오후부터 갑자기 의식이 혼미해지며 상태가 악화되어 2011년 5월 12일 04시 00분경 사망하였다.이후 부검을 실시한 부산대학교 의학전문대학원 법의학 연구소는 갑판장a (망)C가 불상의 유독성 물질에 노출되어 화상 및 중독을 입은 상태에서 치료받던 중 내부 각 장기의 부전증 및 패혈증으로 사망한 것으로, 사건의 정황상 이염화에틸렌(E.D.C, Ethyle Dichloride) 중독에 의한 사망으로 보는 것이 타당하다는 부검감정서를 제출하였다.사고 당시 날씨는 안개가 끼어 시정이 약 100미터 내외로 제한된 가운데 남서풍이 초속 12 ~ 14미터로 불었으며 약 3미터 높이의 너울성 파도가 있었다.
2.원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목에 해당된다.
가.원인고찰1) 이염화에틸렌(E.D.C, Ethyle Dichloride)의 특성이염화에틸렌(E.D.C, Ethyle Dichloride)은 위험물 선박운송 기준(국토해양부 고시) 및 국제해상위험물규칙(IMDG Code)에 화물분류에 따르면 국제연합번호(UN No.) 1184, 정찰표(Class) 3의 인화성 물질이며, 부찰표(Subsidiary Risk) 6.1인 독물류에 해당된다.화물의 특성은 색깔이 없는 액체상태이고 클로로포름 향이 나며 끓는 점 83.5℃, 녹는점 -35.3℃, 인화점 13℃로 폭발한계는 6.2% ~ 15.9%이고 물과 섞이지 아니하며 흡입 및 삼키거나 피부와 접촉하면 유독하므로 취급 시 개인보호장구를 착용하고 밀폐공간에서는 공기 공급식 송기마스크를 착용하여야 하며 화기와 접촉되지 않도록 하여야 한다.2) 밀폐구역작업 관련 안전조치 불충분동 선박의 펌프룸은 이 선박의 안전관리메뉴얼 상 밀폐구역으로 규정되어 있어, 이곳에 출입하기 위하여는 작업책임자가 ‘밀폐구역출입허가서’로 점검하고 선장의 승인을 받도록 규정되어 있다.이와 관련하여 이 선박의 화물작업책임자인 해양사고관련자 1등항해사 B는 빌지이송작업 전에 안전관리메뉴얼에 의거 점검표를 작성하였다고 증거로 제출(외항선박 안전관리대행회사인 L의 ‘밀폐구역출입허가서’)하였으나 선장의 서명이 누락되어 있고 유독성가스에 대한 기록에도 농도는 기록되어 있으나 가스의 명칭은 기록되지 않았던 점 등으로 밀폐구역작업 전 사전안전조치가 불충분하였다고 판단된다.또한 밀폐구역에서 작업할 경우에는 이 선박의 안전관리메뉴얼에 의거 밀폐구역 입구에 대기자를 배치시키고, 밀폐구역 진입자와 입구대기자간 통신방법 및 간격을 정하여 작업에 임하여야 하나, 사고 당시 작성한 밀폐구역출입허가서에 5분 간격으로 진입자와 입구대기자간 안전여부를 확인하도록 규정하고도 펌프룸 입구에 대기자를 배치시키지 않았고, 통신방법도 구체적으로 정하지 아니하였다.사고 당시 2인 1조로 작업 중, 작업자 한 사람이 다른 한 사람만을 밀폐구역에 남겨두고 현장을 떠나면서도 작업책임자인 1등항해사에게 보고하지 않은 것으로 보아, 평소 안전교육 및 작업절차가 준수되지 않고 있었던 것으로 판단된다.3) 선원에 대한 안전교육 불철저이 선박의 소유자 겸 운항선사인 J는 2011년 5월경 이 선박을 외항선박으로 자격 변경하기 위하여 선원들의 상당수를 교체하고, 새로운 안전관리회사인 L에 선박안전관리를 위탁하여 외항선으로서의 자격 취득 준비 중이었던 점에서 안전관리주체에 혼란이 있었던 것은 인정되나, 이 선박의 안전관리가 K에 의해 유지되어 왔던 점과 사고 당시 펌프룸 빌지이송작업을 하며 안전관리대행업체인 L의 ‘밀폐구역진입허가서’가 작성되었던 점, 제1회, 제2회, 제3회 심판조서의 내용을 전체적으로 근거하여 볼 때 이 선박의 안전관리는 정상적으로 유지되고 있던 것으로 판단된다.그러나 해양사고관련자 A는 조사관 질문조서에서 새로운 선원이 승선할 때마다 안전교육을 실시하였으며, 제1회 심판 신문조서에서 화물 주의사항, 스트레이너 커버 개방에 관하여 선원들에게 교육을 하였다고 진술하였으나, 밀폐구역작업 시 밀폐구역 입구에 대기자를 배치하는 등의 안전조치가 지켜지지 아니한 점, 2인 1조의 작업자가 다른 1인을 두고 현장을 벗어나면서도 작업책임자에게 보고하지 아니한 점 등으로 볼 때 본선에서의 자체안전교육이 충분하지 않았던 것으로 판단된다.4) 중대업무에 대한 작업계획 미비이건 사고 작업 전에 해양사고관련자 1등항해사 B가 화물제어실(Cargo Control Room)에서 작업에 대하여 협의한 후 인원을 나누어 펌프룸 빌지이송작업, 화물창 가스프리(Gas Free)작업 및 갑판 정리작업을 동시에 시행하였으며, 해양사고관련자 1등항해사 B가 화물유펌프의 스트레이너 커버를 개방하도록 지시하지 아니한 점과 사망자와 함께 펌프룸 작업을 수행하던 작업자도 열지 않았다고 진술한 점, 질식한 사망자를 구조하기 위하여 선원들이 펌프룸에 진입하였을 당시 심한 냄새와 화물유펌프의 스트레이너 커버가 열려 있는 것을 목격하였다는 진술 등을 종합하면 사망자가 펌프룸 빌지이송작업 중에 임의로 화물펌프의 스트레이너 커버를 개방함으로써 스트레이너 내부에 잔류해 있던 가스에 질식된 것으로 판단되며 이는 중대업무에 대한 작업계획 및 교육이 부족하였던 것으로 판단된다.
나. 사고발생 원인이 선원사망사건은 화물창 가스프리작업과 펌프룸 빌지이송작업을 동시에 시행하던 중 작업자가 임의로 화물유펌프의 스트레이너 커버를 개방하여 스트레이너 내부에 남아있던 이염화에틸렌 가스를 흡입하여 사망에 이르게 된 것으로 추정되나, 해양사고관련자 영진호 선장 A의 관리감독 소홀 및 해양사고관련자 영진호 1등항해사 B의 작업안전수칙 불이행도 일인이 된다.
3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 영진호의 선장으로서, 선박 및 선원에 대한 안전관리의 책임이 있으며 밀폐구역작업 등 선내 중대업무 시에 대비하여 선원들에게 안전수칙을 상시 교육하고 작업에 대한 감독을 철저히 하여 사고를 예방하였어야 하나, 화물작업책임자인 1등항해사의 부적절한 작업준비와 작업관행을 묵인하는 등, 선내 작업에 참여한 선원들이 안전수칙을 충실히 지키지 아니하여 승조원이 펌프룸 내부에서 작업하다 유독가스에 중독되게 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.
나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 1등항해사 B는 영진호의 화물작업책임자로서, 펌프룸에 진입하여 빌지이송작업을 할 경우, 안전관리메뉴얼에 의거한 밀폐구역출입허가서를 작성하고 선장의 확인을 받은 후 그에 따른 안전조치를 취하고 작업 선원들이 안전수칙을 준수하는지 확인하여야 하나 작성된 밀폐구역출입허가서에는 선장의 서명이 누락되어 있고 유독성가스에 대한 기록에도 농도는 기록되어 있으나 가스의 명칭은 기록되지 않았던 점 등으로 밀폐구역작업 전 사전안전조치가 불충분하였으며, 밀폐구역에서 작업할 경우에는 밀폐구역 입구에 대기자를 배치하고 밀폐구역 진입자와 입구대기자 간 통신방법 및 간격을 정하여 작업에 임하여야 하나 이러한 안전 수칙들을 준수하지 아니하였다.또한, 작업자가 펌프룸 빌지이송작업 중, 임의로 화물펌프의 스트레이너 커버를 개방하여 스트레이너 내부에 잔류해 있던 유독 가스에 노출되었던 것은 펌프룸 빌지이송작업 등 중대업무에 대한 작업 계획 및 교육이 부족하였던 것으로 이는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급항해사 업무를 1개월 정지한다.
4. 사고방지 교훈밀폐구역에 진입하여 작업할 경우 안전관리자는 밀폐구역출입허가서 등 점검표에 따라 사전에 안전조치를 취하고 작업자가 안전수칙을 준수하며 작업하는지를 수시로 확인하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 선원사망사건은 영진호가 화물창 가스프리작업과 펌프룸 빌지이송작업을 시행하던 중 작업자가 임의로 화물유펌프의 스트레이너 커버를 개방하면서 스트레이너 내부에 남아있던 이염화에틸렌 가스를 흡입하여 사망에 이르게 된 것으로 추정되나, 선박안전관리책임자의 관리감독 소홀과 화물작업책임자의 작업안전수칙 불이행도 일인이 된다.해양사고관련자 B의 1급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.
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